编者按：目前有多项研究调查了液体活检在胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）中的应用，得克萨斯大学安德森癌症中心的Caitlin A. McIntyre教授和Alexander A. Parikh教授在本文详细阐述了液体活检对于GEP-NEN临床决策的影响。

要点

多项研究调查了液体活检在胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）中的应用，包括循环肿瘤DNA（ctDNA）和基因表达谱的评估。
目前，支持常规使用循环生物标志物来指导GEP-NEN治疗决策的数据还不可靠，还需要在该领域开展额外的工作。

胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）是一组异质性肿瘤，具有多种生物学特性，包括从高分化神经内分泌肿瘤（NET）到低分化神经内分泌癌（NEC）等。这种变异性使得识别用于诊断和管理这种疾病的生物标志物特别具有挑战性。目前基于血液的生物标志物，如嗜铬粒蛋白A和神经元特异性烯醇化酶的效用有限。最近研究表明，液体活检在各种癌症类型的诊断、管理和预后中具有潜在价值，然而它们尚未用于GEP-NEN。液体活检有许多好处：包括侵入性更小、获得速度更快、能够实时监测疾病状态和评估治疗反应，甚至可能捕获组织活检可能遗漏的肿瘤异质性。在GEP-NEN等肿瘤类型中使用无创检测很有前景，因为患者通常病程较长并接受过多线治疗。

Caitlin A. McIntyre教授

评估液体活检在GEP-NEN中效用的最新研究

研究表明，GEP-NEN患者血液中的循环生物标志物包括ctDNA、循环肿瘤细胞（CTC）、RNA和microRNA等与患者的预后相关。最广为人知的检测工具是NETest，这是一种基于血液的51个相关NET基因的基因表达谱^[1-3]。结果以0~100的等级进行量化，阴性定义为<20，21~40表示疾病稳定，41~100表示疾病进展。该检测已被证明与GEP-NET以及其他NET类型的肿瘤负荷和影像学检查结果相关。它已被证明具有预测性和预后性，可用于监测对治疗的反应，数据表明它对复发性疾病的预测率为94%^[4-5]。

其他几种液体活检已在NEN中进行了评估，但不太成熟。ctDNA的获取率已被证明在所有NET患者中高达85%^[8]。然而，与非高分化NET相比，高分化NETs具有较低的等位基因突变频率和较少的病理改变，这是其潜在的使用限制^[9]。CIRCAN-NEC研究评估了接受化疗的NEC患者的ctDNA。结果显示，24例患者中有22例检测到驱动突变，与组织测序的一致性为44%，与免疫组化一致性为64%，分子反应与无进展生存期相关^[10]。

CTCs由肿瘤释放到体循环中，先前的研究表明，使用CellSearch平台CTC在NENs中的检出率在36%至64%之间^[11-13]。在转移性NEN患者中，数据显示CTCs与肝转移负担、治疗反应和总生存期之间存在关联^[14-15]。在CALM-NET试验中评估了CTC与兰瑞肽症状反应之间的关联，在该试验中，基线时未检测到CTC的患者出现症状反应的可能性增加了约6倍，尽管这在统计学上并不显著^[16]。几项研究表明，microRNA（转录后调节信使RNA的小非编码RNA分子）在NEN中失调，并且可以在小肠和胰腺NET患者的血清中检测到这些转录本;然而，缺乏证明其预后价值的数据^[17-19]。

AlexanderA.Parikh博士

GEP-NEN中液体活检的注意事项

一般来说，液体活检存在几个局限性，特别是在NEN中还有其他需要考虑的因素。基于血液的生物标志物检测可能具有挑战性，结果可能因疾病阶段而异，在高级别肿瘤或更晚期疾病中检出率更高。考虑到NENs总体上肿瘤突变负担较低，特别是在局部和/或分化良好的肿瘤中，因此这一点在NENs中尤为明显。GEP-NEN中的数据也受到异质性的限制。鉴于该疾病的罕见性，研究包括多个起源部位和不同级别的肿瘤，并涉及晚期或转移性疾病患者，因此增加了肿瘤负荷。此外，使用的DNA或RNA panel和检测测量值存在差异，使研究难以比较和验证。

GEP-NEN中液体活检的未来

液体活检的使用在GEP-NEN患者的特定研究中显示出潜力，然而什么时候才能达到影响临床决策的地步呢？理想情况下，液体活检将能够指导治疗决策，例如管理或改用哪种治疗方式（即全身性药物、PRRT），何时应积极切除转移性疾病以及何时应切除弥漫性转移性疾病患者的原发肿瘤等。鉴于GEP-NEN的异质性，还必须根据每种检测适用的原发肿瘤部位、肿瘤分级和疾病分期来定义标准。目前，GEP-NEN中基于组织的下一代测序几乎没有可操作的突变，因此基于循环生物标志物进行治疗的潜力有限。最后，这些基于血液的生物标志物必须在随机试验中进行外部验证和评估。

这些领域都在进行相关工作。随着技术的增强，液体活检的检出率将得到提高。鉴于在NEN中单独进行下一代测序的局限性，越来越多的研究正在评估多分析物检测。持续进行药物开发以及增加对药物的使用将有可能改善治疗选择和开发新的生物标志物。NENs中正在进行的几项临床试验侧重于收集前瞻性样本以更好地了解潜在的生物学并确定生物标志物，干预性试验中的相关研究可以帮助确定生物标志物以评估对治疗的反应。

目前，GEP-NENs液体活检背后的证据不足以在临床实践中常规使用。在GEP-NEN中，理想情况下，我们能够使用循环生物标志物来指导治疗，方法包括：预测对干预的反应，量化对治疗的耐药性或确定接受监测的患者的干预阈值。此外，为了将此类检测纳入常规实践，我们必须考虑实施的实际应用，包括成本、可重复性、专业中心之外的可及性以及对实施检测疾病阶段的更好理解。改进的技术、候选生物标志物的前瞻性评估以及NEN个性化治疗的扩展将增加液体活检在该领域的使用潜力。

参考文献

1. Kidd M, Drozdov I, Modlin I. Blood and tissue neuroendocrine tumor gene cluster analysis correlate, define hallmarks and predict disease status. Endocr Relat Cancer. 2015;22(4):561-575.
2. Modlin IM, Kidd M, Falconi M, et al. A multigenomic liquid biopsy biomarker for neuroendocrine tumor disease outperforms CgA and has surgical and clinical utility. Ann Oncol. 2021;32(11):1425-1433.
3. Modlin IM, Kidd M, Malczewska A, et al. The NETest: the clinical utility of multigene blood analysis in the diagnosis and management of neuroendocrine tumors. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(3):485-504.
4. Modlin IM, Kidd M, Frilling A, et al. Molecular genomic assessment using a blood-based mRNA signature (NETest) is cost-effective and predicts neuroendocrine tumor recurrence with 94% accuracy. Ann Surg. 2021;274(3):481-490.
5. Liu E, Paulson S, Gulati A, et al. Assessment of NETest clinical utility in a U.S. registry-based study. Oncologist. 2019;24(6):783-790.
6. Bodei L, Kidd M, Modlin IM, et al. Measurement of circulating transcripts and gene cluster analysis predicts and defines therapeutic efficacy of peptide receptor radionuclide therapy (PRRT) in neuroendocrine tumors. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016;43(5):839-851.
7. Bodei L, Raj N, Do RK, et al. Interim analysis of a prospective validation of 2 blood-based genomic assessments (PPQ and NETest) to determine the clinical efficacy of 177Lu-DOTATATE in neuroendocrine tumors. J Nucl Med. 2023;64(4):567-573.
8. Zakka K, Nagy R, Drusbosky L, et al. Blood-based next-generation sequencing analysis of neuroendocrine neoplasms. Oncotarget. 2020;11(19):1749-1757.
9. Lamarca A, Frizziero M, Barriuso J, et al. Molecular profiling of well-differentiated neuroendocrine tumours: the role of ctDNA in real-world practice. Cancers (Basel). 2022;14(4):1017.
10. Gerard L, Garcia J, Gauthier A, et al. ctDNA in neuroendocrine carcinoma of gastroenteropancreatic origin or of unknown primary: the CIRCAN-NEC pilot study. Neuroendocrinology. 2021;111(10):951-964.
11. Khan MS, Kirkwood A, Tsigani T, et al. Circulating tumor cells as prognostic markers in neuroendocrine tumors. J Clin Oncol. 2013;31(3):365-372.
12. Khan MS, Tsigani T, Rashid M, et al. Circulating tumor cells and EpCAM expression in neuroendocrine tumors. Clin Cancer Res. 2011;17(2):337-345.
13. Cauley CE, Pitman MB, Zhou J, et al. Circulating epithelial cells in patients with pancreatic lesions: clinical and pathologic findings. J Am Coll Surg. 2015;221(3):699-707.
14. Khan MS, Kirkwood AA, Tsigani T, et al. Early changes in circulating tumor cells are associated with response and survival following treatment of metastatic neuroendocrine neoplasms. Clin Cancer Res. 2016;22(1):79-85.
15. Childs A, Vesely C, Ensell L, et al. Expression of somatostatin receptors 2 and 5 in circulating tumour cells from patients with neuroendocrine tumours. Br J Cancer. 2016;115(12):1540-1547.
16. Meyer T, Caplin M, Khan MS, et al. Circulating tumour cells and tumour biomarkers in functional midgut neuroendocrine tumours. J Neuroendocrinol. 2022;34(4):e13096.
17. Kövesdi A, Kurucz PA, Nyírő G, Darvasi O, Patócs A, Butz H. Circulating miRNA increases the diagnostic accuracy of chromogranin A in metastatic pancreatic neuroendocrine tumors. Cancers (Basel). 2020;12(9):2488.
18. Malczewska A, Frampton AE, Mato Prado M, et al. Circulating microRNAs in small-bowel neuroendocrine tumors: a potential tool for diagnosis and assessment of effectiveness of surgical resection. Ann Surg. 2021;274(1):e1-e9.
19. Bowden M, Zhou CW, Zhang S, et al. Profiling of metastatic small intestine neuroendocrine tumors reveals characteristic miRNAs detectable in plasma. Oncotarget. 2017;8(33):54331-54344.

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