编者按：10月15~17日，在湖北武汉召开的2021年全国肿瘤学术大会（NCO 2021）就肿瘤科各领域热点问题进行学术探讨，为肿瘤科医师提供了一个学术交流的平台。在大会的胃肠肿瘤分会场，上海交通大学医学院附属仁济医院王理伟教授进行了“胰腺癌精准诊疗体系的建立与应用”的学术报告。围绕此话题，《肿瘤瞭望》特邀王理伟教授阐述了精准医学时代下，胰腺癌综合诊疗现状及精准诊疗探索的进展。
《肿瘤瞭望》：胰腺癌恶性程度极高，预后极差，5年生存率仅为9%，被称为癌中之王。可否概括一下胰腺癌综合治疗的现状？
王理伟教授：胰腺癌的发病率在快速上升，但胰腺癌5年生存率改善不大，从10年前的5%上升到现在报道的7%~9%。胰腺癌5年生存率的有限的改善主要归功于肿瘤多学科治疗。当诊断胰腺癌时，60%的患者已经发生转移，其中位生存只有6个月；25%的患者是局部晚期，中位生存只有9个月；仅15%~20%的患者在诊断胰腺癌可以通过手术切除，而这样的患者中位生存也仅有二十几个月。因此，胰腺癌预后不佳，其诊治面临非常大的挑战，呈现“三高三低”的特点，“三高”即发病率逐年增高、术后复发率高和死亡率高；“三低”即早期诊断率低、手术切除率低和药物有效率低。
针对胰腺癌我们也开展了一系列的研究，包括对胰腺癌患者进行多学科综合诊治，希望能够通过大家的共同努力，改善患者的生活质量，提高其5年生存率。
《肿瘤瞭望》：早期诊断是胰腺癌诊疗中的重要难题，请介绍一下在胰腺癌早期诊断中的挑战，以及目前有何新突破、新观点？
王理伟教授：和其他肿瘤一样，早期发现、早期诊断是提高胰腺癌5年生存率最重要的方法，也是最有效的方法。业界对胰腺癌早期诊断也做了很多研究。由于胰腺癌的位置特殊，发病非常隐匿，临床症状没有特点，因此很多患者诊断时已是晚期。以往认为胰腺癌是发展很快的肿瘤，但是近十年来的研究发现，胰腺癌的发展是一个很慢的转化过程，从最初发生癌变至被诊断，通常经历10~15年，但其间我们未能发现胰腺癌，因此也未能进行干预。未来，我们的研究可以关注胰腺癌的转化过程，如何用现在的很多方法去发现，目前这些还在研究之中。
《肿瘤瞭望》：POLO研究结果的公布使胰腺癌的分子分型、精准治疗成为热点。可否分享您团队在胰腺癌精准诊疗方面的研究进展？未来，我们在胰腺癌精准分型、精准治疗方面的探索方向是什么？
王理伟教授：改善胰腺癌的治疗效果离不开精准的分子分型，根据不同类型的患者选择不同的治疗。在这方面大家做了很多工作，也发表了很多高影响因子的文章，但应用于临床并不多见。2015年澳大利亚团队发表于Nature的一项研究显示，在发现的胰腺癌4种分子亚型中，3种亚型（稳定型、局部重排型、分散型）与治疗和预后无关，而不稳定型与治疗有关，这种不稳定型对含铂方案治疗反应良好，同时PARP抑制剂对其有效；并发现不稳定型（主要指BRCA1/2）与DNA维持基因的失活是相关的。
基于上述情况，我们团队在十年前开始进行系统的胰腺癌分子分型的研究。对于一般肿瘤，TNM分期能够反映其预后，但在胰腺癌则不然。通过PDX模型以及对患者的全基因组CNV分析，我们在研究中发现，胰腺癌患者的预后与其分子分型相关，而与TNM分期关系不密切。我们发现有些很早期的患者能够完整的手术切除，但两三个月就发生了转移，而有些Ⅱb、Ⅲa期的患者不发生转移，这说明两类患者的生物学行为是不一样的。
我们的研究也发现，胰腺癌患者可以分为低风险、中风险、高风险。对于低风险的胰腺癌，我们可以采取根治性的治疗，包括根治性手术；对于高风险的患者，可能手术就不能带来获益，反而会给患者带来免疫的打击，促进了其术后的转移。这就要求我们在治疗之前，对患者进行肿瘤分期和分子分型，为患者选择不同的治疗方案，这可能是未来研究的方向。
很多团队的临床和基础研究的专家都在开展这方面的研究，即基于精准的分子分型去选择治疗，包括靶向治疗。例如，胰腺癌中有1%的患者为MSI/dMMR，虽然占比很少，但免疫治疗可以带来很好的获益；约20%的患者为BRCA1/2基因突变，还有其他一些DNA的修复基因，这类患者可从含铂方案中获益；NTRK基因融合只有1%~3%，这些患者也可以从分子分型指导的治疗中获益。此外，秦叔逵教授牵头了一项多中心临床，探索将EGFR单克隆抗体用于RAS野生型胰腺癌，在德国的研究中已经显示出获益。HER2过表达相关的胰腺癌研究正在进行中；我们在临床上也发现，HER2过表达的患者标准治疗失败以后，应用靶向HER2过表达的药物也获得了一定效果。这些都是需要我们去探求的。我把这种研究称为基于篮式思路的伞式研究，我们团队近几年一直在做这方面的工作。只有精准的分子分型，我们才能像治疗乳腺癌、肺癌那样对胰腺癌进行精准的治疗，这才是未来的发展趋势。
专家简介
王理伟 教授
临床肿瘤学 二级教授
主任医师 博士生导师
上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科主任
仁济医院MDT专家委员会主任委员
上海交通大学胰腺癌诊治中心主任
长三角肿瘤专科联盟 会长
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO胰腺癌专家委员会第一届主任委员
中华医学会肿瘤学分会委员兼胰腺肿瘤学组组长
上海市抗癌协会副理事长兼疑难肿瘤专委会主任委员
上海市医学会理事兼肿瘤内科专科分会主任委员
上海市领军人才、上海市优秀学科带头人
主要从事消化系统肿瘤临床诊治和转化研究；2001至2004年美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）和MD Anderson肿瘤中心访问研究。主持制定了我国首个《胰腺癌综合诊治中国专家共识》和中国临床肿瘤学会首个《CSCO胰腺癌诊疗指南》，主持包括自然基金重大研究计划在内的 6 项国家自然基金项目、2项重大新药创制项目和10 多项各类基金项目；现为《Journal of Pancreatology》副主编、《Cancer Research》《JHO》《肿瘤》《临床肿瘤学》等杂志编委，发表SCI论文100余篇，他引1000余次 。
