编者按

 

10月14~15日第五届全国直肠肿瘤外科技术与综合治疗高峰论坛于上海在线举行。“直肠癌围手术期全程管理论坛暨直肠癌外科治疗全程管理专科培训项目”分会场主要针对医联体单位、基层单位，特别是在本院接受专科培训的进修医生。专家针对临床实践中的热点难点和争议点进行授课讨论。

 

赵任教授：从单孔腹腔镜到单孔机器人手术——我中心结直肠微创手术的探索与实践

 

 

上海交通大学附属瑞金医院赵任教授线上分享了单孔腹腔镜手术的重点和难点。

 

结直肠手术从开放式入路到腔镜再到机器人，经过了长时间的改进和演变。而单孔腹腔镜手术入路潜在的优势尚存争议。赵教授指出，单孔腔镜技术上的难点始终存在，但是优势在于更微创、更快的康复，美容等效果。其中赵主任重点讲述了单孔机器人——术锐内窥镜手术系统的特征。赵教授团队展示了中间入路的单孔腔镜乙结肠手术录像。在一个半小时的时间里，精细地进行了系膜的游离，保留了生殖神经，顺利完成了手术。

 

最后，赵教授总结：单孔腔镜结直肠手术对于特定患者安全、可行，但缺乏远期预后数据。单孔机器人系统灵活，操作简便，对腹腔内中小手术有较好前景，但是对于腹腔内复杂手术的应用有待探索及器械的进一步发展。

 

武爱文教授：直肠癌新辅助治疗后等待观察的现况与未来

 

 

北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心的武爱文教授介绍了直肠癌新辅助治疗后等待观察的现况和未来。武教授指出，“watch and wait”的观点在2004年被正式提出，近年来关注度逐年升高，逐渐成为研究热点。武教授提出：

 

①　不论在国内还是在国外，对于符合临床完全缓解（no evidence of residual cancer）的患者，应考虑等待观察。

 

②　等待观察的未来在于合理的评估，不但评估有无进展，同时应评估进展的时间点和深度。

 

③　5到8周时需初次评估，结合评估结果选择治疗方案。

 

④　多次的评估可以筛选掉疗效满意而无需进一步治疗的患者。同时需要重视局部再生后的替代疗法、重视等待观察中的远处转移。

 

最后武教授进行了总结：非手术治疗是可能的也是可行的，治疗后的评估和个体化治疗策略是实施的前提和保障。目前看，长时间的随访仍是最终的验证，需要关注可能存在的风险，做好共同决策。如果寻求等待观察，新辅助治疗后的手术不宜过早。更深入的研究尚需学科交叉与融合。

 

卢云教授：人工智能在胃肠外科的临床应用

 

 

青岛大学附属医院胃肠外科主任卢云教授为我们介绍了人工智能在胃肠外科的临床应用。

 

卢教授分享了目前取得的技术成果，包括：①胃肠道虚拟内窥镜研发与CAS在胃肠外科应用；②人工智能在胃肠外科的应用研究：基于深度学习网络对直肠癌MRI盆腔淋巴结的自动识别过程；③胃肠外科手术风险评估系统的研发与应用。

 

随后卢教授为大家分享了两个病例，并指出人工智能的评分可以很好地预防临床并发症的发生，对临床医生也有很多的帮助，对临床工作有很大的指导意义。

 

谢忠士教授：直肠周围多间隙辨识及游离技巧

 

 

吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科谢忠士教授为大家生动形象地阐述了直肠周围多间隙辨识及游离技巧。

 

谢教授用“西游记”作比喻，首先提出了“五孔三洞”的定义。首先是Toldt间隙需要轻轻分离疏松结缔组织，随后可见左侧输尿管及左侧生殖血管。关键点在于肠系膜下静脉及头尾Toldt间隙的汇合。常见的错误点在于过浅进入直肠系膜内，又或者过深以至于进入腹下神经丛背侧。其次是直肠后间隙，需轻轻分离推开结缔组织。在骶骨岬水平先疏松两侧组织，后处理腹下神经前筋膜。最后是肛提肌上间隙waldeyer fasia，需要认真细致。根据手术清扫区域的不同，采取不同的清扫方式。

 

刁德昌教授：基于胚胎发生学的胃肠肿瘤手术膜解剖探索性研究

 

 

广东省中医院胃肠肿瘤中心的刁德昌教授为大家介绍了基于胚胎发生学结直肠手术筋膜解剖的探索性研究。

 

刁教授首先带领大家回顾了解剖学和病理学的知识，并介绍了目前主流的三大膜解剖模型。①英国Coffey教授的系膜解剖模型认为肠系膜是连续的，最好从Toldt前界面进入，但是不能解释Toldt筋膜的胚胎学产生。②日本筱原尚教授认为腹膜是连续的，融合筋膜是不可分开的，科学地解释了邓氏筋膜的产生，但其局限在于没有理解胚胎发育肠系膜旋转，其次无法解释直肠后腔发生学模型。③中国龚建平教授的膜解剖学说，承认双层膜学说，但是认为融合筋膜是可以剥离的。刁教授总结，目前尚无膜解剖的金科玉律。

 

最后刁教授展示了研究成果，分享了解剖及免疫组化的结果。提出膜解剖仍有值得进一步探索的空间，我们需要脚踏实地，从分子生物学、病理学和活体实证学的角度去静心钻研，在此基础上再进行前瞻性试验来对相关问题进行探究。

 

高玮教授：结直肠癌肝转移处理策略

 

 

上海交通大学医学院附属第一人民医院的高玮教授为大家介绍了结直肠癌肝转移的处理策略。

 

高教授指出，①结直肠肝转移的治疗目标是降低复发，延长生存时间。即便是晚期患者，手术仍然可以获益。②怀疑肝转移的患者，应该至少有两个影像学的证据，且术前应有肝转移全面评估的MDT。③手术切除策略争取同步肠肝切除，需要满足肿瘤小，位于周边或局限于半肝。④两个大切口Ⅰ期同步切除应慎重。⑤能够提高MED的局部毁损治疗包括：放疗、消融、冷冻、无水乙醇及选择性内放射。高教授还讲述了除了手术治疗以外其他的综合性治疗，包括系统性化疗、介入化疗、分子靶向治疗及MSI-H患者的免疫治疗。

 

童彤教授：影像学在直肠癌的诊断价值

 

 

复旦大学附属肿瘤医院童彤教授对直肠癌影像诊断的价值进行了深入探索。

 

童教授介绍了直肠MR常用的检查序列及直肠癌原发灶的影像学重点数据，包括：DIS、T、A、N、C、E。童教授带领大家一起阅读了许多不同分期的MRI图像，全面总结了磁共振在直肠癌治疗中的精准评估，并指出了直肠癌多学科治疗中影像诊断的指导意义。

 

夏凡教授：局部进展期直肠癌新辅助治疗模式选择

 

 

复旦大学附属肿瘤医院的夏凡教授介绍了进展期直肠癌新辅助治疗模式的选择。

 

首先，夏教授提出，在不同模式下的放化疗策略可以不同。例如长程放疗和经典短程放疗，两者都具备治疗效果，长程放疗可以更好地令肿瘤降期。而夏教授也提出短程放疗+巩固序贯足量化疗的缩瘤效果不劣于经典长程化疗，与此同时，因为时间短可以让患者更早接受足量化疗。其次，夏教授阐述了放化疗的顺序问题、单纯新辅助化疗的优劣性以及传统放化疗对比加用免疫治疗。夏教授指出，新辅助放化疗+免疫治疗在MSI-H患者中取得了很高的缓解率。最后，夏教授对于未来的化疗方案做出了展望，并相信进一步的研究和思考可以给出答案。

 

刘方奇教授：遗传性结直肠癌相关综合征临床诊治

 

 

复旦大学附属肿瘤医院的刘方奇教授阐述了遗传性结直肠癌相关综合征的临床诊治。

 

刘教授首先介绍了肿瘤易感基因的外显率和遗传性结直肠癌的特征。根据临床分类为非典型息肉病型如Lynch综合征和息肉病型。随后刘教授讲述了Lynch综合征的筛查标准，包括阿姆斯特丹标准和Bethesda标准。所有≤70岁的结直肠癌，或＞70岁符合Bethesda标准的患者都应进行Lynch综合征的筛查。接下来刘教授回顾了FAP的诊断标准，并指出经典型FAP的APC突变检出率仍然很高。

 

 

最后李清国教授主持了会议讨论，由复旦大学附属肿瘤医院专科培训导师和活跃在大肠癌治疗一线的兄弟单位专家就各位讲者的话题展开热烈讨论。