2024年3月13日至16日，2024年美国放射肿瘤学年会（ACRO）在美国奥兰多举行。美国达拉斯德克萨斯大学（UT）西南Harold C.Simmons综合癌症中心放射肿瘤学系的助理教授兼胃肠道放射肿瘤学服务主任Nina Sanford博士在2024年ACRO年会上介绍了如何平衡接受放疗的直肠癌患者的生活质量（QOL）、局部复发和生存之间的关系。
“目前直肠癌患者的治疗越来越多地考虑使用单一的方式，例如单独手术或单独放疗。随着评估近距离放射治疗、适应性放疗、强化三联化疗等研究的发表，放疗在这种疾病中的使用正不断创新。然而包括放疗在内的癌症治疗都有不良反应，其中一些甚至是严重的或不可逆转的，且治疗的费用也可能十分昂贵。那么，为什么患者愿意接受放射治疗？我们认为，有两个终点对于改善癌症照护很重要：生存率和QOL” [1]。
在演讲中，Sanford博士讨论了放疗如何帮助改善直肠癌患者的生活质量、可以省略放疗或手术的情况以及正在进行的评估新放疗方法的研究。
放疗和生活质量
Sanford博士首先指出，研究表明：在全直肠系膜切除术（TME）时代之前以及TME时代，术前放疗的使用降低了局部复发率[2,3]。
然而，完全切除（必要的情况下）可能涉及骨盆切除，将严重影响患者的生活质量。根治性放疗可以帮助患者避免手术，因为在接受放疗加化疗后达到完全缓解（CR）或接近CR的患者可以采用观察和等待方案。
Sanford博士还指出，患者和临床医生对于直肠癌治疗考量的侧重点可能有所不同。例如，2020年发表在《欧洲外科肿瘤学杂志》上的一项调查显示，局部晚期直肠癌患者（N=94）最关心的是结肠造口术（N=24）、大便失禁（N=20）和尿功能障碍（N=20），而临床医生（N=128）最关心的是癌症复发（N=31）、大便失禁（N=21），和性功能障碍（N=15）[4]。这项调查强调了询问患者的意愿在决定治疗方案方面具有重要意义，平衡毒性相关QOL和疾病复发也至关重要。
哪些情况可以避免放疗？
关于何种条件下可以省略放疗的问题，Sanford博士指出了几项前瞻性研究，这些研究评估了通过MRI检查针对预后良好的肿瘤患者采取省略放疗的情况。在这些研究中，进行前期手术且环周切缘阳性的患者发生率均为5%或更低。“基于这些研究以及其他的一些研究，ASTRO和ESMO已经确定了可能适合进行前期手术的患者群体。”
Sanford博士接下来强调了Ⅱ/Ⅲ期PROSPECT试验（NCT01515787）的数据，该试验表明，氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂（FOLFOX）联合选择性放化疗的新辅助治疗并不劣于标准盆腔放化疗，在符合括约肌保留手术条件的局部晚期直肠癌患者中，不良事件更少。FOLFOX组的5年无病生存率为80.8%（95%CI：77.9%~83.7%）（N=585），而标准方法组为78.6%（95%CI：75.4%~81.8%）（N=543;HR：0.92；90.2%CI：0.74~1.14;P=0.0051）[5]。“PROSPECT研究为低风险局部晚期直肠癌提供了一种选择，但权衡毒性反应确实是关键。”
哪些情况可以规避手术治疗？
Sanford博士在大会上报告：“我们知道，直肠癌的全新辅助治疗会增加病理性CR率，原因有两个：从放疗到评估的间隔更长以及接受更多的全身治疗。”
Ⅲ期OPRA试验（NCT02008656）的长期结果显示，在接受全新辅助治疗的患者中，约一半的患者实现了长期器官保留，大多数肿瘤再生发生在前2年，表明在此期间密切随访至关重要[6]。研究结果使长疗程放化疗后继予化疗和反应评估成为目前打算采用非手术方法的患者的首选方案。
她接着讨论了Ⅲ期OPERA试验（NCT02505750），该试验表明消融放疗可能是直肠癌的一种治疗方法，其中患者没有接受FOLFOX，而是仅接受卡培他滨和5-氟尿嘧啶联合放疗[7]。在OPERA试验中，患者均为早期肿瘤，其中65%处于T2期，并且都小于5cm。患者还需要成为近距离放射治疗的良好候选者，在CR后，治疗选择包括局部切除或监测。此外，接受近距离放射治疗的患者有63%出现1级或2级出血，该研究的QOL数据尚未公布。“众所周知，全球近距离放射治疗设施有限，因此提供这种治疗也存在后勤问题。然而，近距离放射治疗非常有前途。“
Sanford博士对于适应性放疗十分感兴趣，称这种方法是直肠癌放疗的未来。适应性放疗涉及根据治疗意图和肿瘤生物学决定个体化放疗剂量。
德克萨斯大学西南分校正在进行的一项Ⅰ期试验（NCT04677413）正在评估使用剂量递增、超分次、短疗程放疗联合化疗对局部晚期直肠癌患者进行选择性非手术治疗的可行性[8]。
“这是一项适应性放疗试验，患者同时接受标准的6个月FOLFOX方案，分次放疗之间间隔4周。分次放疗的目的是使我们能够安全地提高放化疗的剂量以适应肿瘤的发展和变化，因为这些患者一直在接受化疗。”
放疗相关胃肠道癌症临床试验需要新的研究终点
Sanford博士在演讲的最后讨论了终点选择在放疗相关临床试验中的重要性。尽管总生存期被认为是临床试验终点的金标准，但放疗可能无法提高新辅助和辅助治疗的生存率。然而，放疗可以改善患者的生活质量，涉及放疗方案的临床研究应该包括新的、以患者为中心的生活质量终点。这些研究应侧重于招募最有可能从局部治疗中受益的患者。
参考文献
1.Sanford N. Radiotherapy in rectal cancer: balancing quality of life, local recurrence & survival. Presented at: 2024 ACRO Annual Meeting; March 13-16, 2024; Orlando, FL.2.Swedish Rectal Cancer Trial, Cedermark B, Dahlberg M, et al. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer.?N Engl J Med. 1997;336(14):980-987. doi:10.1056/NEJM1997040333614023.Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer.?N Engl J Med. 2001;345(9):638-646. doi:10.1056/NEJMoa0105804.van der Valk MJM, van der Sande ME, Toebes RE, et al. Importance of patient reported and clinical outcomes for patients with locally advanced rectal cancer and their treating physicians. Do clinicians know what patients want??Eur J Surg Oncol. 2020;46(9):1634-1641. doi:10.1016/j.ejso.2020.04.0145.Schrag D, Shi Q, Weiser MR, et al. PROSPECT: a randomized phase III trial of neoadjuvant chemoradiation versus neoadjuvant FOLFOX chemotherapy with selective use of chemoradiation, followed by total mesorectal excision (TME) for treatment of locally advanced rectal cancer (LARC) (Alliance N1048).?J Clin Oncol. 2023;41(suppl 17):LBA2. doi:10.1200/JCO.2023.41.17_suppl.LBA26.Verheji FS, Omer DNR, Williams H, et al. Sustained organ preservation in rectal cancer patients treated with total neoadjuvant therapy: long-term results of the OPRA trial.?J Clin Oncol. 2023;41(suppl 16):3520. doi:10.1200/JCO.2023.41.16_suppl.35207.Gerard JP, Barbet N, Schiappa R, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy with radiation dose escalation with contact x-ray brachytherapy boost or external beam radiotherapy boost for organ preservation in early cT2-cT3 rectal adenocarcinoma (OPERA): a phase 3, randomised controlled trial.?Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023;8(4):356-367. doi:10.1016/S2468-1253(22)00392-28.Ultra-fractionated radiotherapy for rectal cancer. ClinicalTrials.gov. Updated January 10, 2024. Accessed March 14, 2024.?https://clinicaltrials.gov/study/NCT04677413
