编者按：2024年6月29日，北京癌症防治学会肿瘤个案管理专业委员会（以下简称：专委会 ）学术交流会成功举办。本次会议亮点纷呈，内涵丰富，重点突出，吸引了近百人参加，掀起了肿瘤领域对于肿瘤个案管理的学习、关注和讨论的热潮。在本次大会的现场，《肿瘤瞭望消化时讯》针对肿瘤个案管理的现状和未来发展方向，对专委会主任委员、北京大学肿瘤医院武爱文教授和张红教授进行了专访。

引领

个案管理师引领肿瘤个案管理全流程

肿瘤瞭望消化时讯：肿瘤个案管理作为一种新型的医疗服务模式，在肿瘤疾病管理中发挥着越来越重要的作用。能否请您简述肿瘤个案管理的内涵？

武爱文教授：肿瘤作为一种复杂的慢性疾病，需要长期的治疗和护理。当前肿瘤的诊疗方式逐渐向着精准化、个体化转变，因此，如何精准地了解每位患者的实际需求，并在诊疗过程中实现连续化管理是一个亟待解决的问题。肿瘤个案管理模式的本质是一种以患者为中心，协调整合医疗照护服务的管理方法，近年来备受医院管理层、护理团队及医疗团队的重视。
在传统诊疗流程中，患者从初诊到后续治疗，由于各种原因，患者和家属有时难以在第一时间与医护团队进行有效对接，这可能会导致患者因无法及时获取专业指导，延误病情，影响其预后和生活质量，加深医患之间的矛盾和医疗安全隐患。肿瘤个案管理的引入，最大限度地促进患者、家属与医疗护理人员之间的沟通与联系，确保信息畅通，减少了不必要的误解。
另外，医疗机构内部也面临着不同医生、团队和学科间沟通不畅的问题。如何确保患者得到最合适的诊疗方案、如何在多学科间进行有效的讨论和意见交流、如何解答和应对患者在康复过程中遇到的各种问题，都是亟待解决的难题。肿瘤个案管理，通过个案管理师这一角色，有效建立了医患之间、医生之间的紧密联系，确保患者得到最佳治疗，并保障其在院内外的医疗安全。
此外，个案管理体系的建立（人员培训体系、信息化体系），促进了医疗服务的细化和专业化，为护理人员和医疗人员提供了专业发展的机会。同时智能化个案管理依托于网络平台与应用程序，通过对肿瘤患者进行入院管理、出院宣教、计划制定、健康指导、智能提醒、不良反应管理、随访复查等，形成庞大的数据链，不仅为临床和科研提供了新方向，也为医疗技术的改进和医疗观念的更新提供了有力支持。
从推动临床科研的角度来看，肿瘤个案管理体系为临床研究体系注入了新的活力，提供了重要的补充和强化。无论是在解决实际问题上，还是在推动行业未来发展上，肿瘤个案管理都展现出了巨大的潜力和价值。

肿瘤瞭望消化时讯：肿瘤个案管理强调以患者为中心的多学科协作，而MDT也有类似特点，能否请您简单介绍一下这两者在实践中的异同？两者之间如何做到相辅相成？

武爱文教授：我国实行的多学科团队协作（MDT）模式主要聚焦于解决患者的诊断和治疗问题，其高度实用性得到了广泛认可。同时，MDT在继续教育方面，特别是在专业人员培养上也展现出了不可或缺的价值。通过MDT，我们不仅能针对性地解决患者个体化诊疗的需求，还能促进上下级医生、不同专业医生间的交流与合作，搭建起一个有效的培训和沟通平台。当前MDT已成为专科疾病，特别是肿瘤疾病领域中的日常工作模式，各大医院包括北京大学肿瘤医院均已经形成了浓厚的MDT文化氛围。从理论层面讲，MDT应当纳入更广泛的人群参与，如康复专家、心理咨询师、社会志愿者等，以提供更加全面和人性化的医疗服务。
但事实上，经过多年的临床实践，我们深切体会到，在面对国内如此庞大的患者群体，医疗护理工作负荷量非常大的情况下，要完全实现MDT理想模式，难度极大。正是在这样的背景下，肿瘤个案管理展现出其独特的价值，它能将MDT团队的专业诊疗意见与患者在康复、心理、营养等方面遇到的问题有效整合，从而提供综合性的解决方案。在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心，我们积极探索如何将MDT与个案管理体系紧密结合。我们坚持对所有患者进行MDT讨论，并将相关治疗建议明确告知患者，让他们能够根据自身病情、经济状况和社会支持情况，选择最适合自己的方案。
这种模式不仅确保了医疗服务的安全、经济和有效性，也充分体现了患者的主体地位。在这个过程中，个案管理发挥了至关重要的作用，它使得我们的医疗服务更加人性化、合理化和全面化。

进阶

护理人员化身“多面手”个案管理师

肿瘤瞭望消化时讯：肿瘤个案管理是以患者为中心，医护协同合作的医疗模式。能否请您谈谈护理人员在此模式中具体扮演了哪些角色，并承担了哪些关键工作？

张红教授：肿瘤个案管理其实是以个案管理师为主导的医护合作的工作模式。在我国目前现阶段，个案管理师多数是由护理人员来担任，是个案管理工作模式中的核心成员，在工作开展过程中扮演了很多角色。
第一，作为临床专家，个案管理师需要具备丰富的专业知识，不仅要能解答患者的专业问题，也要能够预判临床当中可能出现的一些医疗风险事件，并且提供解决方案，同时还要积极参与患者治疗方案的制定，确保各项治疗措施的有效落实。
第二，作为患者的教育者、咨询者和指导者，个案管理师需要向患者及家属提供关于疾病状况、治疗方案和并发症管理等方面的知识，解答患者困惑的问题，同时还要指导患者如何实现自我照顾、自我管理，促进患者康复。
第三，作为工作的协调者，个案管理师需要根据患者需要，协调不同的科室和专业的资源，组织MDT讨论，为患者提供全面的诊疗服务。同时可能还需要根据患者的具体需求，帮助患者联系一些社会资源，比如说康复机构、支持团体等，确保患者能够获得必要的支持和服务。
第四，作为研究者，个案管理师在工作中要善于发现临床存在的一些问题，并寻求解决问题的方法，通过不断的改进，提升服务质量。
第五，作为患者代言人，个案管理师是离患者最近的人，患者的一些想法、一些顾虑，可能会更多地与个案管理师沟通来表达，包括方案选择问题，经济问题等。作为患者的代言人，个案管理师要在与患者进行充分沟通后，将患者需求反馈给临床医生，帮助临床医生为患者制定个性化的诊疗方案。
总之，个案管理师通过整合片段式的管理，优化医疗资源，为患者提供全程、专业的照护，在改善患者就医体验，保证患者安全方面发挥了非常重要的作用。

突破

“智库”专委会引领肿瘤个案管理迈向新高度

肿瘤瞭望消化时讯：2023年7月8日，专委会正式成立，本次交流会是专委会成立以来的第二次学术交流，作为主委，能否分享一下专委会成立的初衷以及当前面临的挑战和未来的发展方向？

武爱文教授：鉴于肿瘤个案管理领域的迫切需求与挑战，我们决定成立肿瘤个案专委会，旨在进一步加强学术交流，推动解决在实际操作过程中的具体问题，确保患者诊疗过程中每个细节都能得到妥善的处理。我们这次主办的全国肿瘤个案管理师学习班，成功吸引了近百名专家和相关执业人员，这其中包括一部分管理人员，这一盛况非常少见。未来，我相信肿瘤个案管理必将成为医疗管理领域中不可或缺的重要模式和体系。
张红教授：肿瘤个案专委会作为一个医护联合的学术组织，致力个案管理的继续教育和学术推广。通过举办培训班和学术会议搭建学术交流的平台，让肿瘤相关医疗机构的护理骨干人员有机会更深入地了解个案管理工作，并且从中获得更多启示，更好地推进个案管理工作。本次学术交流，有近百人参加，学员纷纷表示收获很大，对其今后开展个案管理工作有很大的指导意义。

当前，专委会因为成立的时间比较短，学术活动的影响和覆盖的范围可能还不够，未来我们希望能够通过更多的平台来扩大它的影响力，让更多想开展个案管理工作的护士有机会参与进来。对于未来专委会的发展方向，我会和武爱文主任共同携手来加强我们医护的合作，带领专委会继续开展学术交流和培训，从个案管理内涵建设、各委员单位的经验总结等多方面调动大家的力量，发挥“智库”作用，整合优势资源，让更多的委员单位能够参与到学术交流当中来，共同致力于专委会的发展，然后共同推动个案管理模式在临床的探索与应用。

专家简介

武爱文 教授

主任医师 教授 博士研究生导师北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区主任中国抗癌协会理事北京抗癌协会常务理事北京抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员北京抗癌协会科普专业委员会主任委员中华医学会外科学分会实验和转化学组委员中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员中国抗癌协会胃癌专业委员会委员中国等待观察研究协作组（CWWD）发起人中国医师协会结直肠肿瘤医师分会TaTME专业委员会副主任委员中国医师协会结直肠医师专业委员会委员中华医学会肿瘤分会胃肠学组委员中国医师协会肛肠专业委员会委员北京医师协会手术技艺研究会委员第七、八、九、十、十一届全国胃癌学术会议（2013-2016）秘书长第十二届国际胃癌大会秘书长（2017）

张红 主任护师

北京大学肿瘤医院护理部 副主任中华护理学会静脉治疗专委会 专家库成员中国抗癌协会肿瘤康复整合护理专委会 副主任委员中国抗癌协会个案管理专委会 常委北京抗癌协会肿瘤护理专委会 副主任委员北京癌症防治学会理事会 理事北京癌症防治学会个案管理专委会 主任委员北京市海淀医学会护理专委会 副主任委员北京市海淀区护理质控中心 委员《中华现代护理杂志》、《护理管理杂志》审稿专家

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