编者按   

    近期，复旦大学附属中山医院许剑民教授团队在JAMA期刊发表题为“Robotic vs Laparoscopic Surgery for Middle and Low Rectal Cancer: The REAL Randomized Clinical Trial”的论文。该研究首次证实机器人手术对比腹腔镜手术显著减少中低位直肠癌术后局部复发。在“第十届国家癌症中心结直肠癌学术会议”上，许剑民教授深度解析了REAL研究的主要成果、临床意义以及未来的研究方向等。《肿瘤瞭望消化时讯》有幸在大会现场对许剑民教授进行了专访，现将内容整理如下。       

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  REAL研究证实了机器人手术在减少局部复发和保护器官功能方面的双重优势。在您看来，这项研究带来的最深远的启示是什么？     

  许剑民教授：2016年，机器人手术在国内的开展已经达到一定阶段，但仍然存在较大争议，尤其是从经济学角度看，机器人手术成本较高，能否切实改善患者预后，是否“值得”，尚存疑问。基于此背景，当时国内十一家中心共同设计了这项REAL研究，重点围绕保功能手术和患者的肿瘤学结局展开。众所周知，如果研究结果显示机器人手术和传统腹腔镜手术在肿瘤学结局上没有明显差异，那将严重削弱机器人手术的临床价值。因此，研究重点关注患者术后3年局部复发率和无疾病生存率。同时，考虑到中低位直肠癌的解剖学特点，我们将保器官、保功能作为另一个重要的研究方向。 

 从结果来看，REAL研究达到了主要研究目标。在中低位直肠癌根治手术中，机器人手术相较于腹腔镜手术能够显著降低患者术后3年局部复发率，显著提高术后3年无疾病生存率。论文发表时，JAMA同期配发评论，认为这是机器人手术在改善中低位直肠癌肿瘤学结局上的首次突破，是从肿瘤学等效性到优效性的转折点。从保功能角度也是如此，在肿瘤根治的前提下，患者的肛门保留率明显提高，达到83%，且患者术后排尿功能、性功能、控便功能的恢复也显著改善。总之，REAL研究是世界上该领域首个达到显著优效性的多中心随机对照临床研究。 

 从2009年到现在，国内的机器人结直肠癌手术量逐年猛增，从原来的每年几十例发展到去年的12200例，表明机器人结直肠癌手术在国内有很好的发展前景。 

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  机器人手术作为一项前沿技术，其推广应用常面临成本与可及性的问题。您和您的团队正在通过哪些具体的策略，来帮助更多基层医院的外科医生掌握这项技术，从而让更多患者受益？     

  许剑民教授：我们正在和北京大学全球健康发展研究院、中山大学附属第六医院、复旦大学附属肿瘤医院等其它全国顶尖医院合作，开展一项机器人手术的成本效益卫生经济学分析。从目前情况看，机器人手术的费用较高，但患者术后恢复快，远期复发转移率明显降低，功能学方面也有明显改善。从卫生经济学角度分析，患者的成本效益可能优于其他手术术式，但最终结果还在研究中。 

 另外，我们也希望通过降低手术成本来推动机器人手术的普及，包括降低器械使用费和机器人整体价格等。通过国家医保等各方面的控制手段，患者的手术费用也有望逐年下降。在上海等部分地区，机器人直肠手术已经纳入医保报销范围，因此并没有增加患者的负担。 

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  REAL研究已经确立了机器人手术在当前阶段的地位。展望未来，您认为下一代结直肠癌外科技术会朝着哪些方向发展？     

  许剑民教授：未来有很多的发展方向。例如我们正在和联影集团进行合作，开展术中实时示踪导航技术，把患者术前的CT、MRI检查图像输入电脑，通过人工智能分析，在手术中进行实时导航。同时，我们还与国内很多公司开展合作，期望实现机械臂力反馈以及淋巴结示踪等技术。此外，随着人工智能技术的发展，将来甚至可能做到机器人自动手术。机器人系统的国产化也是未来的重要发展方向，能够显著降低机器人手术的费用，促进推广应用。还有一些先进的机器人系统，包括单孔机器人、机器人远程手术等，都能让机器人手术技术得到进一步优化。 

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  在REAL这项里程碑式研究之后，您和您的团队当前的研究重点是什么？    

  许剑民教授：我们目前开展了两个方向的研究：一是已经开始的REAL2研究，围绕早期中低位直肠癌患者，探讨肠系膜下动脉根部淋巴结（253组淋巴结）清扫的必要性；二是针对接受放化疗联合免疫治疗的患者，开展包括局部切除在内的极限保肛手术，以及探索区域淋巴结在免疫治疗中的作用。相信随着更多真实世界临床数据的积累，以及针对外科医生的现代化、优化培训方案的实施，机器人手术或将成为中低位直肠癌患者的首选术式。

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