编者按：第28届全国肿瘤防治宣传周期间，哈医大二院肿瘤中心结直肠肿瘤MDT团队的汤庆超教授作为今日义诊专家，为我们普及了当下我国结直肠癌的流行病学现状和结直肠癌的防控知识，并重点介绍了哈医大二院多学科协作模式下机器人无切口直肠癌超低位保肛手术在中晚期低位直肠癌中的应用特色和优势。
第28届全国肿瘤防治宣传周（4月15日至21日）启动仪式日前在北京举行。今年宣传周主题是“癌症防治 早早行动”，旨在积极倡导每个人做自己健康的第一责任人，正确认识癌症、积极防控癌症，树立癌症预防理念，积极行动做到早预防、早发现、早诊断、早治疗，切实降低癌症带来的社会危害和疾病负担。
本届宣传周期间，国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院将举行百名专家在线义诊、百场防癌科普节目、防癌热点微博话题互动等系列活动。全国各肿瘤防控、科研、医疗机构及学术团体、公益组织等，将因地制宜组织开展丰富多彩的系列公益科普、义诊、培训活动，积极宣传普及癌症防治知识，共同营造全社会防癌抗癌的良好氛围。哈医大二院肿瘤中心结直肠肿瘤MDT团队的汤庆超教授作为今日义诊专家，为我们普及了当下我国结直肠癌的流行病学现状和结直肠癌的防控知识，并重点介绍了哈医大二院多学科协作模式下机器人无切口直肠癌超低位保肛手术在中晚期低位直肠癌中的优势，称其为众多结直肠癌患者成功实现保留肛门的根治性治疗。
“完美范例”——哈医大二院MDT模式下机器人无切口超低位保肛手术为低位进展期直肠癌年轻男性患者获得手术根治且保留肛门的机会
近日，一名距肛缘3cm的低位进展期直肠癌年轻男性患者，经哈医大二院结直肠肿瘤MDT团队多学科会诊讨论后进行了规范的术前放化疗，成功达到了肿瘤局部退缩和病理降期的目标，之后由汤庆超主任医师带队应用腹部无切口NOSES手术方案和达芬奇机器人手术平台成功完成了超低位保肛的直肠癌根治术，不仅为这位年轻男患保留了肛门，会阴部没有切口，腹壁也避免了切口和肠造口。
哈医大二院肿瘤中心-结直肠肿瘤外科汤庆超主任医师介绍，以往这类低位进展期直肠癌在做根治手术的时候，绝大多数都需要做腹部联合会阴将肛门切除的直肠癌根治术，手术的切口创伤极大，不仅腹壁有切口，切除肛门的会阴也会有空洞型的大切口创面，腹壁还需要做肠造瘘口，术后患者不仅需要承受身体的创伤，更会留下因切口瘢痕造成的持续性的心理创伤。经多学科模式的肿瘤MDT协作治疗之后，包括这例年轻男患在内的众多进展期直肠癌患者在哈医大二院肿瘤中心结直肠肿瘤外科获得了手术根治并且保留肛门的机会。
图1. 汤庆超主任医师进行达芬奇机器人NOSES无切口超低位保肛手术
本患者为一名年轻男性，癌肿距肛门3cm，入院时确诊为局部进展期直肠癌，影像学分期T3N+，属于不适合行保肛手术的位置和病期，但是患者年轻且保肛意愿十分强烈。哈医大二院结直肠肿瘤MDT团队在汤庆超教授带领下经过MDT多学科会诊讨论后，充分考虑患者意愿和病情本身，由MDT团队的放疗科于洪洋教授制定了术前新辅助放化疗方案，实现了肿瘤退缩、病理降期的预期目标，满足了手术条件。但因为新辅助放疗造成的组织水肿和纤维化，会使盆腔最低处的系膜裁剪和闭合吻合操作非常困难，保肛难度仍然很大。经过分析，团队决定采用最适合进行超低位保肛手术的外翻式无切口手术（NOSES-I式）来挑战这一例放疗后低位直肠癌，配合达芬奇机器人手术平台的裸眼3D视觉系统和机械臂的灵活优势，在更大程度克服了肿瘤位置低以及男性狭小盆腔手术操作的困难，最终完成了机器人NOSES-I无切口的直肠癌超低位保肛手术。
图2. 机器人NOSES-I式超低位保肛术后腹壁无切口
图3. NOSES-I式直肠癌超低位保肛根治术后外翻标本
“微创中的微创”——无切口NOSES手术日臻成熟完善
汤庆超主任医师介绍，作为“微创中的微创”，无切口NOSES手术是由王锡山教授在国际首创的一系列无切口经自然腔道取标本手术的名称，是指使用腹腔镜或机器人腹腔镜等手术设备平台完成腹腔内手术操作，经自然腔道取出手术标本，避免了常规微创手术所必须的腹壁取标本辅助切口，将“无疤”的微创理念发挥到极致，具有恢复快、并发症少等优点。
在2013年由王锡山教授创新之初，仅应用于结直肠肿瘤的NOSES术式就有十余种，后来在国内外NOSES同道专家们的共同努力下，无切口NOSES逐渐被发展应用到胸部、腹部、盆腔的多脏器肿瘤手术中；《NOSES手术学》出版了第一版到第四版，并以英文、俄文、日文、韩文等六国语言在全球发行，受到全球外科专家们的认可和赞扬。同时，哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心结直肠肿瘤外科作为NOSES手术的发源地，不仅参与了手术学等著作的撰写，同时也参与到了NOSES手术的中国和国际专家共识和标准的制定。
我国NOSES大数据已经累计两万余例，作为发源地的哈医大二院肿瘤中心是全国NOSES手术技术最成熟最完善的培训基地之一。NOSES-I式即腹壁无辅助切口经肛门取标本的低位直肠癌根治术，以外翻的方式巧妙化解了盆腔狭小空间闭合肠管的困难，非常适用于低位、超低位保肛手术。因此，NOSES-I式手术不仅可以让低位直肠癌患者保留肛门避免造瘘的痛苦，还可以好上加好地避免了常规腹腔镜微创手术中的腹壁辅助取标本的切口以及会阴部的大创面。在此基础上再结合目前最具科技含量的腹腔镜手术操作平台-达芬奇机器人，在低位直肠癌NOSES无切口手术中，更能发挥出其机械手臂灵活和视觉系统清晰的优势，为新辅助放化疗后局部存在水肿的病人进行低位保肛，提供了手术平台的更优保障。
MDT团队协作是局部进展期低位直肠癌患者行根治性保肛手术的关键
哈医大二院肿瘤中心主任王贵玉教授介绍，哈医大二院结直肠肿瘤MDT团队协作是为局部进展期低位直肠癌患者成功进行保肛手术治疗的关键。处于局部进展期的超低位直肠癌患者是否能获得根治性手术的机会，以及是否能在根治手术基础上获得保肛的机会，极大程度上取决于肿瘤发病距离肛门的距离以及局部病期在MDT多学科协作治疗后的降期和缩瘤效果。
哈医大二院结直肠肿瘤MDT协作组放疗科专家于洪洋主任医师指出，在国际指南中规定中低位直肠癌肿瘤侵犯深度超过T3或周围淋巴结N+代表不适合手术，应该遵循指南进行术前标准的新辅助放化疗，在肿瘤局部缩小和降期后再由结直肠肿瘤MDT多学科协作组会诊讨论评估后，再行根治性手术。大多数初始不适合手术或不适合做保肛手术的进展期直肠癌患者在成功进行术前放化疗后，患者的肿瘤可以大大退缩，不仅为根治手术提供可能，更为手术保肛赢得了更多的有效距离。
目前哈医大二院肿瘤中心组建了完善的结直肠肿瘤MDT多学科诊疗协作团队，在汤庆超教授的带领下，已经成功为十余例低位进展期直肠癌患者进行了MDT模式下的NOSES无切口的保肛手术。MDT诊疗模式加强了学科间的联系，促进多学科优势互补，为众多低位直肠癌患者提供了规范化、个体化、功能化的保肛治疗机会。这种模式让原本在传统手术理念下难以保肛，甚至难以手术的局部进展期低位直肠癌患者，最终受益于多学科联合治疗模式下的无切口且保留肛门的微创手术。
图4. 哈医大二院结直肠肿瘤MDT团队核心成员
我国结直肠癌防治形势依然严峻，早诊早治很关键
哈医大二院肿瘤中心主任王贵玉教授指出，2022年赫捷院士团队基于国家癌症中心最新数据在JNCC发表的题为《Cancer Incidence and Mortality in China,2016》的文章中显示，我国结直肠癌发病率居恶性肿瘤第二位，死亡率居第四位，并且2000-2016年以来，结直肠癌的发病率和死亡率呈现上升趋势。结直肠癌的防治形势依然严峻。
图5. 2016年恶性肿瘤发病总体情况（左）及恶性肿瘤发病死亡情况（右）
图6. 男性和女性部分癌症2000—2016年间发病率和死亡率变化趋势。A:男性发病率；B:女性发病率；C：男性死亡率；D:女性死亡率。
我们可以看到本例患者年龄刚过40岁，这与结直肠癌发生年轻化趋势有关，因此，提早对于结直肠癌的预防显得尤为重要。在日常生活中，对于40岁以上有两周肛肠症状（大便习惯、形状等改变）的人群、有结直肠癌家族史的人群、大肠腺瘤治疗后的人群、长期患有溃疡性结肠炎的患者以及50岁以上的人群等，都要定期进行体检和肠镜检查，真正做到早发现、早诊断、早治疗，将疾病扼杀在摇篮中。同时我们更应该注重防患于未然，加强体育锻炼，避免肥胖；健康膳食，避免高脂高蛋白饮食等都是预防胃肠道疾病的有效方法。
图6. 汤庆超主任医师带领机器人NOSES手术团队、麻醉团队、护理团队合影
结语
NOSES无切口手术发源于哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科团队，在众多的结直肠肿瘤NOSES术式中，适用于低位直肠癌进行超低位保肛手术的NOSES-I式可谓是保肛与无切口手术的完美结合，而多学科协作MDT诊疗模式结合NOSES-I式手术更为无法行根治手术的进展期直肠癌患者带来了生的希望和更高的生活质量。
专家简介
汤庆超 主任医师
肿瘤外科博士、博士后、硕士研究生导师，先后担任哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心-结直肠肿瘤外科党支部书记及代理主任主持等工作。从2004年开始师从我国肠癌著名专家王锡山教授专注于结直肠肿瘤外科的临床与研究工作十八年，技术擅长由王锡山教授团队在国际首创的NOSES腹部无切口经自然腔道取标本的腹腔镜、机器人直肠癌低位超低位保肛根治手术。作为结直肠肿瘤多学科协作组MDT团队领队，积极推广复杂结直肠肿瘤的MDT治疗和全程管理，为近万例结直肠肿瘤患者解除病痛。带领团队完成的腹腔镜及机器人NOSES无切口微创直肠癌低位保肛手术多次在国内、国际手术大赛获奖，带领结直肠肿瘤MDT团队在国内多次比赛中获奖，多次担任结直肠肿瘤无切口手术NOSES手术视频国际和国内大赛评委。作为王锡山教授带领团队在国际首创NOSES无切口系列手术的核心成员，参与编写了《NOSES手术学》的第一版至第四版，以中文、英文、俄文、日文、法文、韩文等多国语言版著作在全球发行。主编人民卫生出版社出版的《NOSES手术100问》、副主编《NOSES手术室护理程序》，主编副主编6部人卫出版社出版的NOSES手术视频教材。参与NOSES国际手术专家共识、中国机器人NOSES手术专家共识等8部结直肠肿瘤微创手术指南的制定编写与执笔工作。
荣誉嘉奖
主持开展微创腹部无切口超低位保肛NOSES新技术“腹部无切口经自然腔道取标本超低位保肛直肠癌根治术”获2019年黑龙江省卫健委医疗新技术一等奖及哈医大医疗新技术一等奖，NOSES经自然腔道取标本的中位直肠癌根治术分别获得2016-2019年黑龙江省及哈医大医疗新技术一等奖2项和二等奖1项。获得黑龙江省卫生科学技术奖一等奖1项。2021年度哈尔滨医科大学附属第二医院优秀党务工作者，优秀党员。微创NOSES手术作品曾获中国外科医师协会3D腹腔镜手术大赛金刀奖，中华腹腔镜大会3D手术视频大赛二等奖。带领团队完成的腹部无切口机器人直肠癌NOSES手术曾获国际NOSES手术大赛东北赛区冠军和国际大赛二等奖。
学术成就
现任国家级省级学术兼职包括，国际NOSES(腹部无切口经自然腔道微创手术)联盟首届会员，中国NOSES联盟PPS（直肠癌超低位保肛手术）分会常务理事，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会委员，中国肿瘤临床专业委员会CSCO青年委员会委员，中国抗癌协会大肠癌专业中青年委员会委员，中国抗癌协会肿瘤营养治疗专业委员会委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会常务委员，中国机器人结直肠肿瘤NOSES手术专家共识制定专家委员会委员，中国医师协会结直肠外科分会中青年委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TEM学组委员，中国抗癌协会大肠癌专委会TEM学组委员，中国研究型医院协会肿瘤外科专业委员会委员，《中华结直肠疾病电子杂志》通讯编委，《机器人外科学杂志》编委，《肿瘤医学》编委，黑龙江省医师协会肛肠外科中青年委员会副主任委员，黑龙江省医学会消化道肿瘤专委会副主任委员兼秘书长，黑龙江省医促会肿瘤MDT专委会副主任委员，黑龙江省医促会肿瘤精准治疗中青年委员会副主任委员，黑龙江省医师协会肛肠外科专委会常务委员。
积极推动NOSES手术的规范化巡讲，参与NOSES手术学、NOSES国际手术专家共识、中国机器人NOSES手术专家共识等8部结直肠肿瘤微创手术指南的制定编写执笔工作。作为执行主席创办《中华结直肠疾病电子杂志》-”和畅论坛”成功举办130余场学术交流会议，在疫情期间组织举办“和畅论坛”疫情期间特别会议12场。带领所在的党支部发挥专业特长，积极响应国家癌症中心王锡山教授发起的献礼中国共产党成立100周年的百年红色光辉点亮百场红色之旅主题学术活动，在黑龙江地区发起了“中国胃肠NOSES百场公益学术活动红色之旅-龙江行”系列公益活动十余站，为众多基层医院和龙江百姓带去了健康的福音。
往期回顾
【名家手术】腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的达芬奇机器人低位直肠癌根治术（NOSES-I式）（附视频）
【名家手术】腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的达芬奇机器人中位直肠癌根治术（NOSES-Ⅱ式）（附视频）
哈医大二院多学科联合完成达芬奇机器人腹部无辅助切口的全结肠切除联合直肠癌根治术