编者按：近期，大型、多中心、随机北欧大肠癌计划（NordICC）试验的10年随访在2022年欧洲胃肠病学（UEG）会议上公布，并同步发表于《新英格兰医学杂志》。该试验显示，接受过一次筛查性结肠镜检查的人，其实际发生大肠癌的风险和相关死亡率低于那些没有接受过结肠镜检查的人，但筛查性结肠镜降低结直肠癌发生和死亡风险的效果不大，邀请455人做筛查性结肠镜才可防止1例结直肠癌发生。
NordICC研究：现实世界以人群为基础的研究
NordICC是一项正在进行的、实用的研究，是第一个量化结肠镜筛查对结直肠癌风险和相关死亡的可能益处的随机试验。该研究的目的是真正以人群为基础，模仿国家结直肠癌筛查项目，并提供对普通人群进行肠镜筛查的效果的估计。
研究人员在2009年至2014年间从波兰、挪威、瑞典和荷兰的登记处招募了健康的男性和女性。其中大多数参与者来自波兰（54 258人），其次是挪威（26 411人）和瑞典（3646人）。根据数据保护法，来自荷兰的数据不能列入。
在基线时，84 585名年龄在55到64岁之间的参与者按照1:2的比例被随机分配到接受单次筛查结肠镜检查邀请（28 220名；受邀）组或在各自参与国接受常规护理（56 365名；没有受邀或筛选）组。
只要可能，对任何被发现的结直肠癌病变进行切除。主要终点为结直肠癌风险或结直肠癌相关死亡，次要终点为任何原因的死亡。主要结果是在意向筛选基础上确定的，所有受邀接受结肠镜检查的人都与接受常规治疗的人（即没有接受邀请或检查的人）进行了比较。
接受一次结肠镜检查组的结直肠癌风险降低18%
在UEG 2022上，研究人员展示了中期10年结直肠癌风险，接受结肠镜检查者 vs. 常规护理者为0.98% vs. 1.20%（图1、表1）；在接受结肠镜检查者中，10年结直肠癌风险降低了18%（风险比[RR] 0.82；95%CI：0.70~0.93）。研究期间，受邀接受一次结肠镜检查组中有259例结直肠癌确诊，普通护理组有622例结直肠癌确诊。
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图1. 意向性筛查分析中10年结直肠癌累积发生风险
受邀组结直肠癌死亡风险为0.28%，常规护理组为0.31%（RR 0.90；95%CI：0.64~1.16）。见图2、表1。
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图2. 意向性筛查分析中10年结直肠癌累积死亡风险
受邀组和常规护理组因任何原因死亡的风险相似，分别为11.03%和11.04%（RR 0.99；95%CI：0.96~1.04）。见表1。
预防1例结直肠癌发生需邀请接受筛查的人数是455（95%CI：270~1429）。
表1. 主要终点和次要终点
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作者指出，如果有更多的人接受筛查，则获益会更大。实际上只有42%的受邀者进行了结肠镜检查。在调整后的分析中，如果所有受邀进行筛查者都进行了结肠镜检查，那么10年结直肠癌风险将从1.22%下降到0.84%，结直肠癌相关死亡的风险将从0.30%下降到0.15%。
以挪威奥斯陆大学胃肠道内窥镜医学系的胃肠病学家Michael Bretthauer教授为领导的研究人员在UEG 2022上代表NordICC研究小组展示了数据，承认尽管“观察到结直肠癌风险的相对风险、绝对风险，甚至与结直肠癌相关的死亡风险，都低于之前筛查试验中的风险，也低于在设计试验时的预期”，但“鉴于在调整后的方案分析中观察到的50%的降低，结肠镜筛查对结直肠癌相关死亡的影响可能是乐观的。”
Bretthauer教授及其合著者在文章中写道，即使调整后的结果“也可能低估了筛查的益处，因为在大多数其他大规模结直肠癌筛查试验中，我们无法调整所有国家的所有重要混杂因素。”
“效果中等”，但更长时间的随访可能提供更全面的情况
在该研究发表的一篇评论中，来自西雅图华盛顿大学医学院胃肠病系的Jason A. Dominitz和来自佛蒙特州白河口退伍军人医疗中心的Douglas J. Robertson评论了NordICC试验中癌症发病率和死亡率降低的可能原因。
队列研究表明，结肠镜检查可使结直肠癌发病率降低40%~69%，死亡风险降低29%~88%。然而，“由于无法调整重要因素，例如未完全坚持检查、更健康的人倾向于寻求预防性护理，队列研究可能高估了结肠镜检查在真实世界中的有效性。”
针对Bretthauer关于筛查的观点，Dominitz和Robertson指出，在美国，结肠镜检查是结直肠癌筛查的主要形式，而在结肠镜不太成熟的国家，人们对结肠镜检查的参与程度可能明显不同。在更接受结肠镜检查的人群中，结肠镜检查的实际效果可能更接近这项试验中按方案分析所显示的效果。
评论还指出，筛查性结肠镜的好处需要时间来实现，因为当发现症状出现前的癌症时，结直肠癌的发病率最初会增加。对NordICC数据的再次分析和最终分析预计在15年随访时完成。
研究人员还指出，结肠镜检查高度依赖于操作者，对于不同操作者，腺瘤检出率有所不同，并影响癌症风险和相关死亡率。考虑到试验中筛查性结肠镜的有效性不太大，研究人员断言，“如果试验真正代表了基于人群的筛查性结肠镜的真实情况，那么当更简单、侵入性更低的策略（如乙状结肠镜和FIT）存在时，可能很难证明这种筛查形式的风险和费用是合理的”。其他的分析，包括对该试验人群的更长时间的随访和其他正在进行比较有效性试验的结果，将有助于我们充分了解这项试验的好处。
来自荷兰奈梅亨拉德堡德的Michiel Maas博士评论指出，这项研究显示，筛查性结肠镜对结直肠癌风险和结直肠癌相关死亡的绝对影响没有预期的那么高，可能令人失望，但研究中大约一半的患者没有接受结肠镜检查，这可能对结果产生负面影响，而结肠镜研究有影响的另一个因素是操作者/内窥镜医生之间检出率的潜在差异。尽管如此，不可否认这是一项非常有趣的研究，它揭示了筛查性结肠镜检查的作用。
参考文献
1. Michael Bretthauer, et al. Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death. N Engl J Med. October 9, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2208375.
2. Dominitz Jason A., Robertson Douglas J.. (2022) Understanding the Results of a Randomized Trial of Screening Colonoscopy. N Engl J Med. October 9, 2022. DOI: 10.1056/NEJMe2211595.
