研究背景

胰腺癌新辅助放疗的价值悬而未决

PDAC是恶性程度最高的肿瘤之一，5年生存率仅13%，也是欧美地区肿瘤相关死亡的主要病因之一。根治性手术切除联合围手术期系统化疗（术前或术后）是主要治疗方案之一。近年来，新辅助化疗的临床应用不断拓展，除用于边界可切除、局部晚期胰腺癌之外，也逐步在可切除胰腺癌人群中开展探索。然而，尽管新辅助治疗具备多重理论优势，但放疗在胰腺癌新辅助综合策略中的地位目前仍存在较大争议。针对可切除及边界可切除胰腺癌，现有临床试验大多将新辅助多模式治疗与直接手术进行直接对比；部分研究的试验组同时调整化疗方案以及放疗的使用，因此难以单独判断放疗带来的增量获益。该领域现有证据多来自回顾性分析，普遍存在样本量有限、复发相关数据不完善等缺陷。受上述因素制约，目前各大指南对于新辅助放疗尚未形成统一推荐意见，临床实践中是否选用放疗很大程度上取决于各医疗中心的治疗习惯。基于此，本研究旨在对比接受FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇新辅助治疗的PDAC手术患者，分析在化疗基础上是否联用放疗的肿瘤学结局。

研究设计

回顾性倾向得分匹配队列分析

本研究为回顾性倾向得分匹配队列研究，纳入2015~2023年两家大型高水平转诊中心接受胰腺癌切除术的患者，整体中位随访时间为44个月。入组对象为新辅助治疗后接受胰腺切除术的PDAC患者；新辅助化疗方案为FOLFIRINOX（亚叶酸钙+氟尿嘧啶+伊立替康+奥沙利铂）或吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇，允许术前联合或不联合放疗。排除标准：存在远处转移、发生手术相关死亡、随访时间不足12个月。研究采用1:1倾向得分匹配，匹配协变量包含：年龄、性别、合并症、肿瘤相关特征、基线糖类抗原19-9（CA19-9）水平、肿瘤可切除状态以及化疗暴露情况。主要研究终点为无事件生存期（EFS）、复发模式及总生存期（OS）。

研究结果

新辅助化疗联合放疗可改善病理缓解，但未转化为生存获益

本研究共纳入1201例接受新辅助治疗后行胰腺切除术的PDAC患者，其中869例符合入组标准，最终分析队列共800例。入组患者中位年龄为65（IQR：58~71）岁，男性402例（50.2%）；438例接受全程新辅助治疗（TNT，化疗联合术前放疗），362例接受单纯新辅助化疗（NAC）。经1:1倾向得分匹配后，每组各226例患者进入最终分析；匹配队列中绝大多数患者肿瘤可切除（117/226，51.1%）或边界可切除（104/226，46.5%）。

新辅助化疗联合放疗可提升病理缓解水平

TNT组的病理完全缓解率（15/226，6.6% vs. 10/226，4.4%）、淋巴结阴性率（139/226，61.5% vs. 76/226，33.6%）以及R0切除率（192/226，85.0% vs. 118/226，52.2%）均显著高于NAC组（表1）。

表1. TNT队列与NAC队列的人口学及临床病理特征

新辅助化疗联合放疗并未带来生存获益，也未降低总体复发风险

生存数据：TNT组中位EFS为19个月（95%CI：15~22个月），NAC组为22个月（95%CI：19~24个月）；HR=1.10，95%CI：0.88~1.37，P=0.38（图1A）。两组中位OS均为42个月（HR=1.02；95%CI：0.79~1.32；P=0.84）；TNT组3年、5年OS率分别为57%、36%，NAC组3年、5年OS率分别为60%、32%（图1B）。

图1. TNT队列与NAC队列的EFS及OS的Kaplan-Meier曲线

复发模式：两组首发复发模式均以单纯远处复发占比最高，TNT组51.3%（116/226），NAC组48.3%（109/226）；其次为单纯局部复发（11.5% vs. 12.8%），以及局部合并远处复发（7.5% vs. 8.8%）。竞争风险分析结果显示，以局部区域复发作为首发事件：TNT组1、3、5年局部区域复发累积发生率分别为7.6%、11.8%、12.8%，NAC组为6.3%、13.9%、18.2%；亚分布HR=0.90，95%CI：0.53~1.54，P=0.71（图2A）。远处复发累积发生率方面，TNT组1、3、5年分别为43.8%、58.6%、62.8%；NAC组为42.8%、60.3%、61.3%；HR=1.06，95%CI：0.83~1.34，P=0.64（图2B）。

图2. 局部区域复发与远处复发的累积发生率曲线

亚组分析：绝大多数亚组中TNT对比NAC，对EFS、OS的影响趋势保持一致（图3）；仅基线CA19-9水平亚组观察到显著交互作用。在基线CA19-9≥500 U/ml的患者中，TNT组预后更差：EFS的HR=2.14（95%CI：1.34~3.41；P=0.002），OS的HR=1.80（95%CI：1.04~3.14；P=0.02）。

图3. EFS与OS亚组分析森林图

研究结论

新辅助化疗后序贯放疗的临床价值目前仍尚不明确，其临床应用很大程度上取决于各中心的诊疗习惯。PREOPANC研究证实，以吉西他滨为基础的新辅助放化疗相较直接手术可改善患者生存，但该研究无法区分生存获益究竟来源于放疗本身，还是单纯新辅助化疗。后续多项随机对照试验均未能证实新辅助放化疗相对单纯新辅助化疗可带来生存获益：ALLIANCE A021501研究因未达到预设疗效终点提前终止；PANDAS/PRODIGE44研究初步结果同样不支持新辅助放疗可改善生存结局。目前尚无专门针对可切除胰腺癌开展的随机对照试验用以评估放疗的附加获益，现有证据多来源于回顾性研究。

本队列研究结果提示：对于接受手术治疗的可切除或交界可切除PDAC患者，在FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白-紫杉醇新辅助化疗的基础上追加放疗，虽可显著提升病理缓解率，但并未降低肿瘤复发风险，也未改善患者生存结局。该结果提示，若无法对微转移病灶实现更为有效的控制，仅单纯强化局部区域治疗，难以真正改变胰腺癌的疾病自然进程。未来研究可聚焦两大方向：①筛选特定人群，评估放疗能否提升肿瘤可切除率；②甄别可从新辅助放疗或术后放疗中选择性获益的患者亚组。

参考文献：De Stefano F, et al. Neoadjuvant Chemotherapy With or Without Radiotherapy in Resected Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. JAMA Surg. 2026 Aug 26.

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