CHRONOS是一项开放标签、单臂、多中心、II期研究，旨在评估帕尼单抗再激发对RAS/BRAF 野生型转移性结直肠癌 (mCRC) 患者群体的疗效，这些患者在治疗开始时循环肿瘤 (ct) DNA中的RAS、BRAF和EGFR 细胞外结构域 (ECD) 耐药突变阴性。研究结果首次前瞻性地证明，血液中肿瘤DNA的基因分型可以安全、有效和方便地纳入mCRC 患者的管理中。该结果由意大利都灵FPO-IRCCS Candiolo 癌症研究所的Alberto Bardelli 教授及其同事于2022年8月1日在Nature Medicine上发表。
作者在背景中解释说，对西妥昔单抗或帕尼单抗最初有反应然后进展的mCRC患者的治疗仍然是未满足的临床需求。复发的分子基础是患者特异性的，难以定义，因为在临床实践中无法系统地进行进展时的组织活检，并且具有内在风险。KRAS、NRAS和EGFR ECD获得性突变发生在约40% 的病例中，通常具有高度异质性，相应的突变蛋白难以靶向。转移性结直肠癌患者二线以外的晚期标准治疗方案效果不佳。在前期抗EGFR阻断失败后，患有RAS 和BRAF野生型mCRC且没有可靶向改变（例如 ERBB2扩增或NTRK融合）的患者通常会接受额外的标准细胞毒性方案和/或抗血管生成药物，后一种选择目前都不是基于诊断分子检测。
在这种情况下，抗EGFR单克隆抗体的再治疗可用作后期治疗。再攻击被定义为用肿瘤已经响应并随后进展的药剂进行再治疗。经验性抗EGFR再激发有8%~20%的反应率和可控的副作用。尽管有很多有希望的回顾性数据，但液体活检从未用于对mCRC患者的抗EGFR再激发进行评估，这促使CHRONOS研究人员前瞻性地使用首次液体活检来定义帕尼单抗在mCRC患者中的无化疗抗EGFR再激发。
研究的主要终点是客观反应率（ORR）。次要终点是无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、安全性和耐受性。在CHRONOS中，组织RAS野生型肿瘤患者在先前使用基于抗EGFR的方案治疗后接受了基于ctDNA的介入性筛查。研究小组发现，52名患者中有13名（25%）患有KRAS，有4名患有NRAS（8%），有1名患有BRAF（2%），3名患有EGFR（6%）ECD突变ctDNA。16名患者中有5名同时发生多种突变，而在2名患者中，BRAF和EGFR ECD是唯一导致耐药的突变，证实将这2种添加到RAS组优化了患者选择。变异等位基因频率在 0.28%和46.20% 之间变化。密码子61 RAS突变是最常见的RAS等位基因之一，16名患者中有8名 (50%) 患病率。
图1 CHRONOS研究基于ctDNA的介入性筛查
根据“零突变 ctDNA分类”，36名患者在分子上符合帕尼单抗再激发的条件。其中，27人根据研究方案接受药物治疗，6人不符合临床纳入标准，3人根据医生选择接受其他治疗。筛查液体活检和首次给药帕尼单抗再激发之间的中位时间间隔为21天（9~44天）。
根据RECIST v1.1评估标准达到了研究的主要终点，有8例部分缓解 (PR)， ORR为30% （95% CI 12%~47%）。反应的中位持续时间为17周。27例患者中有11 例(40%) 达到疾病稳定 (SD)，11例患者中有9 例(82%) 的疾病持续时间超过4个月。17例患者获得了疾病控制率（定义为PR + SD >4个月）（63%，95% CI 41%~78%）。右侧原发性肿瘤患者和接受过大量治疗的患者也出现客观反应。16周的PFS 进一步证实了反应结果，中位OS为55周。
图2 根据最后一次抗EGFR疗程结束与CHRONOS ctDNA筛查日期之间的时间间隔，接受CHRONOS入组筛查的患者的ctDNA RAS / BRAF / EGFR状态的树形图
图3 参加CHRONOS试验的27例患者的无进展生存期（组A）和总生存期（组B）。
研究小组为每位患者计算了筛查时间间隔 (STI)，定义为上次抗EGFR剂量日期与CHRONOS 筛查日期之间的时间。STI 中位数为11.5个月。不存在将野生型 ctDNA患者与ctDNA突变患者区分开来的特定时间阈值。STI 的长度与反应概率之间没有相关性，进一步表明“零突变 ctDNA”状态是抗EGFR再攻击疗效的主要预测因素。
抗EGFR的再挑战具有良好的耐受性和可控的副作用。安全性分析包括所有接受至少一剂帕尼单抗的患者。没有因不良事件导致永久性治疗中断，也没有患者要求退出治疗。未报告5 级不良事件；32名患者中有7名（22%）记录了3/4级毒性。最常见的严重不良事件是皮疹（9%）、毛囊炎（6%）、甲沟炎（3%）和皮炎（3%）。由于 3 级皮疹、毛囊炎和皮疹和皮炎，3名患者中有3名 (9%) 需要减少剂量和延迟治疗。32名患者中共有12名（37%）根据临床选择使用四环素抗生素进行初级预防，但皮肤事件的数量与未接受此类治疗的患者没有差异。作者评论说，未来的研究应该考虑在ctDNA中筛选更大的耐药变异组，以提高抗EGFR单克隆抗体的治疗指数。例如，还应考虑对MAPK改变或ERBB2/MET 扩增的评估，因为这些同样已知会赋予对EGFR阻断的抗性，尽管在mCRC中的患病率较低。
研究小组得出结论，他们的结果表明，基于ctDNA选择患者可以通过排除临床标准忽略的耐药病例和采用毒性较小、无化疗的帕尼单抗单药疗法来提高抗EGFR再攻击的治疗指数。
参考文献
Sartore-Bianchi A, Pietrantonio F, Lonardi S, et al. Circulating tumor DNA to guide rechallenge with panitumumab in metastatic colorectal cancer: the phase 2 CHRONOS trial. Nature Medicine; Published online 1 August 2022. DOI: https://doi.org/10.1038/s41591-022-01886-0