编者按：食管鳞状细胞癌（ESCC）患者个性化护理课程的建立落后于其他胃癌的管理[1]。基于Ⅲ期CheckMate 648试验（NCT03143153）的数据，纳武利尤单抗联合氟嘧啶和铂基药物化疗、纳武利尤单抗+伊匹木单抗作为晚期或转移性ESCC患者的一线治疗已经取得显著进展[2]。本文中，美国MedStar乔治城大学医院肿瘤科主任、华盛顿特区Otto J. Ruesch胃肠道肿瘤治疗中心主任John L. Marshall教授对概述了其关于ESCC治疗的观点。
患者表现、检测及诊断概述
上段食道的肿瘤往往是鳞状细胞癌，经典的危险因素包括酒精、烟草等。胃食管交界处的肿瘤往往是腺癌。在西方人群，ESCC的发病率正逐渐降低，而胃食管交界部腺癌更常见，这可能是由于反流和巴雷特食管、肥胖和其他问题等导致。
ESCC和食管腺癌是两种不同的肿瘤。就诊断而言，当患者出现吞咽困难时，通常可使用内窥镜检查；CT扫描可用于肿瘤的基本分期。治疗食管癌患者的真正挑战在于，患者往往出现严重的营养问题、疼痛。食管癌患者需要多学科的护理。
食管癌手术治疗困难，放化疗可能对于局部控制是有效的，但对于有合并症和营养问题的患者来说，放化疗通常是一个很大的挑战。
当确定ESCC患者时，重要的是要进行一个非常明确的、基本的分期，包括进行影像学、内窥镜超声检查和活组织检查。当得到活组织时，我们需要知道的不仅是其是否是鳞状细胞癌，还要知道分化情况以及其他生物标志物，例如，微卫星不稳定性（MSI)、PD-L1和HER2的表达、罕见的突变。我们越来越需要对患者进行广泛的检测。在上消化道肿瘤中，检测PD-L1、MSI和HER2至关重要。
局限性ESCC患者治疗方法的趋势和差异
对于未扩散的局限性ESCC，常见的治疗策略是化疗结合放疗。我们所用的经典方案是CROSS方案，即每周卡铂+紫杉醇的化疗方案；也可以应用铂类药物和氟嘧啶联合放疗，而放疗方案是5~6周的长程放疗。上述方案可能使患者达到显著缓解。
我们的目标是尽量避免对ESCC患者进行手术患者。但放化疗并不是对所有患者都有效，必要时，患者也需要进行手术切除。对于手术切除后仍有残留病灶的患者，可给予辅助治疗。
ESCC常见于50~70岁的人，白人、黑人都可患病，其结局具有种族差异。近期Savitch等发表于Journal of Gastrointestinal Surgery的一项研究结果表明，非裔美国患者的预后比非非裔美国患者要差[3]。目前尚不清楚这是否由生物学上的差异所导致，但也很可能与获得的治疗有关。ESCC是一种需要多学科参与治疗的复杂疾病，并不是每例患者都能得到很好治疗。尤其对于弱势群体患者、无论种族如何，我们医生一定要加强治疗团队，帮助患者创造公平的治疗环境。
转移性ESCC患者的一线治疗方法和注意事项
临床上，无法切除或转移性的ESCC患者占很大比例。对于这类患者，我们面临的问题之一是如何让患者重新进食和吞咽，保持营养。我们会根据需要，通过PEG（经皮内窥镜胃造口术）管或TPN（全肠外营养）为患者补充营养。有时我们会放置支架。即使存在转移，也需控制局部疾病。
一般来说，转移性ESCC的一线治疗首选系统治疗。化疗是基础，可以用铂－紫杉烷，也可以用氟嘧啶/铂类。三药化疗的毒性更大而没有很好的总体疗效，因此对于大多数患者正确的一线选择往往是二药联合。生物制剂的选择方面，我们常对患者进行PD-L1检测。有证据表明，在化疗中添加抗PD-1治疗可使这些患者受益。很少有HER2阳性的患者同时使用HER2和PD-1作为联合化疗的潜在选择。
越来越多ESCC的一线治疗是双药化疗联合检查点抑制剂。而对于本身就有自身免疫问题的患者，进行免疫治疗会增加其风险，因此，这类患者不适合采用免疫疗法。
我对当前和未来的ESCC二线治疗策略的见解
ESCC一线治疗是化疗联合免疫疗法。后线治疗的其他药物包括伊立替康、紫杉醇和铂类。其他免疫疗法的组合方法正在探索中。一线治疗后，后线治疗无法维持较高的获益率和更长时间，因此，我们希望尽可能选择最佳的一线治疗。
在我考虑患者的一线治疗方案时，我会了解综合阳性评分（CPS）和PDL-L1评分。无论CPS评分如何，已经有免疫疗法获批。有很好的数据表明，免疫疗法对鳞状细胞是有效的。对于CPS大于5甚至大于10的患者，我对免疫疗法的热情肯定会上升。这就是我的出发点。
在一些患者中，免疫也会产生持续反应。在最初3~4个月获得积极的疗效后，我可能会采取一种类似于免疫治疗和口服氟嘧啶的维持方法，或者仅应用免疫治疗单药，然后我可以应用化疗再挑战或通过一线后切换到其他细胞毒性药物。
对于大多数转移性或局部晚期ESCC患者，首选的一线治疗是双药化疗（卡铂/紫杉醇，或者氟嘧啶和铂类），确凿的证据已经表明免疫疗法应该加入到一线。一些患者最终可能进展，如果之前没有用过铂类和紫杉醇，你仍然可以应用。其他的替代疗法仅限于伊立替康或你没有用过的其他种类的铂类药物或氟嘧啶。
我们根据CT扫描、内窥镜检查、患者症状以及癌症标志物等来确定患者是否从治疗中受益。CT扫描是我们观察患者反应和获益的主要方式。我们必须始终牢记，应用免疫疗法有时可以看到早期的好转，但我认为这并不是一个非常普遍现象。我们要寻找肿瘤消退、疾病稳定或结局的改善，当情况开始恶化时，我们就知道要改变治疗方法了。
总之，我们在尽最大努力探索食管癌尤其是ESCC的新的治疗方法。这就是我们进行广泛分子分析的重要之处，而不仅仅是只检测MSI、PD-L1和HER2。围绕新的靶标，我们正在探寻新治疗方法和新治疗模式，化疗和免疫疗法的组合以及不同免疫疗法的联合也正在探索中。与某些胃肠道肿瘤不同，食管癌的治疗很少超越二线，因此，我们必须为患者探寻早期治疗新方法。
参考文献
1. Rogers JE, Sewastjanow-Silva M, Waters RE, Ajani JA. Esophageal cancer: emerging therapeutics. Expert Opin Ther Targets. 2022;26(2):107-117. doi:10.1080/14728222.2022.2036718
2. FDA approves Opdivo in combination with chemotherapy and Opdivo in combination with Yervoy for first-line esophageal squamous cell carcinoma indications. FDA. Updated May 31, 2022. Accessed September 19, 2022. bit.ly/3MEZtit
3. Savitch SL, Grenda TR, Scott W, et al. Racial disparities in rates of surgery for esophageal cancer: a study from the National Cancer Database. J Gastrointest Surg. 2021;25(3):581-592. doi:10.1007/ s11605-020-04653-z