编者按：据统计，全球50岁以下人群中早发性CRC（EO-CRC）的发病率正在上升，约占所有CRC新诊断的10%，迫切需要了解推动这种流行病学转变的机制。德克萨斯州普莱诺市德克萨斯肿瘤学内科医生Asha Karippot博士在本文中探讨了早发结直肠癌发病率上升的原因以及主要的应对手段。
结直肠癌（CRC）是全球第三大常见癌症，也是第二常见的癌症相关死亡原因。[1]全球50岁以下人群中早发性CRC（EO-CRC）的发病率正在上升。早发性癌症现在约占所有新诊断CRC的10%。据估计，每10例结肠癌中就有1例，每4例直肠癌中就有1例将在50岁以下的成年人中被诊断出来。[2]这种上升是惊人的，迫切需要了解推动这种流行病学转变的机制。
有强有力的证据表明，结直肠癌的发展与饮食和生活方式有关。有研究证据表明，红肉、加工肉类和酒精会增加患结直肠癌的风险。[3]青春期和成年期摄入较高的含糖饮料已被证明与女性患EO-CRC的风险较高有关。[4]乳制品和全谷物、增加锻炼似乎具有预防作用，而久坐行为与EO-CRC风险增加有关。
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Asha Karippot博士
也有新兴数据将肠道微生物组与CRC的发展联系起来。肠道微生物与宿主免疫系统相互作用，可以影响抗肿瘤免疫反应。与健康人相比，结直肠癌患者的细菌多样性降低，研究表明结直肠癌患者肠道富含厚壁菌、拟杆菌、产肠毒素脆弱拟杆菌和口服厌氧菌核梭杆菌。此外，据报道，在结直肠癌患者中肠道微生物组成和生态失调方面存在与年龄相关的差异，在早发性疾病患者和晚发性疾病患者中均有观察结果，但需要进一步的研究来证实这些差异。[5]饮食影响肠道微生物组的组成，西式饮食和肥胖可导致肠道生态失调和慢性肠道炎症，从而促进结直肠肿瘤发生。[6]
近30%的EO-CRC患者至少有1个一级亲属有结直肠癌家族史。[7]人群水平的数据表明，遗传性结直肠癌的总体患病率为3%~5%，其中 Lynch综合征最常见。[8]尽管林奇综合征是结直肠癌最常见的遗传危险因素，但在大多数受影响的患者中尚未诊断出来，他们不知道自己患癌症的风险很高。只有一半被发现有致病性种系变异的患者报告一级亲属有结直肠癌家族史。该综合征是由于一个或多个错配修复（MMR）基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM）中的种系突变导致MMR蛋白缺乏，这对于修复DNA碱基对“错误”至关重要，产生称为微卫星不稳定性高的表型。目前的指南建议对所有新诊断的CRC进行MMR和微卫星不稳定状态的普遍检测，以检测Lynch综合征。[9]虽然这仍然是一个重要的患者群体，但大多数EO-CRC是散发的，不能归因于癌症风险基因的任何种系改变。[10]
鉴于这些发现以及确定哪些患者处于高风险中的临床标准的有限敏感性，美洲遗传性胃肠道癌合作小组的声明建议对所有50岁以下的 CRC患者使用下一代测序和使用种系多基因组合进行基因检测。[11]同样，国家综合癌症网络建议对所有EO-CRC患者进行遗传风险咨询和评估。
EO-CRC最常在直肠中检测到，其次是远端结肠;超过70%的EO-CRC 在就诊时位于左结肠。它们更常显示不良的组织病理学特征：分化不良、神经周围浸润、静脉浸润以及粘液和/或印细胞形态学疾病。患者通常表现为更晚期的疾病。[12]EO-CRC患者通常不知道这种疾病及其症状，这些症状通常归因于常见的良性疾病，如痔疮。50岁以下的患者，尤其是男性，比老年患者更不可能寻求初级保健和检测。与年龄较大的有症状患者相比，医疗保健提供者也可能更有可能推迟或放弃对年轻患者的检测。[10,13]
结直肠癌筛查：推荐年龄和主要检测手段
大多数CRC表现为腺瘤-癌序列发展，除了在最早的可治愈阶段识别CRC外，还提供了通过去除其癌前病变来预防癌症的机会。大约70% 的散发性CRC由腺瘤性息肉发展而来，25%~30% 由无柄锯齿状病变 （SSL）至癌途径发展。CRC筛查工作旨在去除腺瘤和SSL以及检测早期CRC。[14]CRC筛查一直是对癌症特异性死亡率产生影响的最有力工具之一。
2018年，美国癌症协会将开始CRC筛查的建议年龄从50岁降低到45岁，其基础在于模型数据表明，从45岁开始筛查与获得的预测生命年数增加以及筛查负担和收益之间的平衡改善有关。[15]直到去年，美国预防服务工作组才采纳了这一筛查建议。[16]有结直肠癌家族史的患者（包括一级亲属在60岁之前被诊断出患有CRC或晚期腺瘤的人，或有2名一级亲属在任何年龄接受过诊断的人）建议在40岁或比最早诊断的家庭成员小10岁的年龄开始接受结肠镜检查。[17]
有几种有效的筛查手段包括：粪便检测（如粪便免疫化学检测和多靶点 DNA检测）和基于可视化的筛查，如结肠镜检查或乙状结肠镜检查和CT结肠造影。粪便潜血检测已在很大程度上被粪便免疫化学检测（FIT）所取代，后者对CRC具有更高的敏感性。FIT采样技术更容易，因为许多测试需要单个粪便样本，测试具有更高的依从率，并且不需要饮食调整或药物限制。新的筛查工具，如基于血液的筛查测试也正在开发中。尽管结肠镜检查仍然是黄金标准，但任何筛查都聊胜于无。
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图1 减轻50岁以下患者结直肠癌负担的方法
EO-CRC患者面临着独特的临床挑战。诊断延迟是由于初级医疗提供者的怀疑程度低、低收入患者的经济困难、性和生育方面的考虑以及长期生存问题造成的。幸存者在手术、放疗和化疗后可能会出现慢性副作用，这些副作用可以持续到余生。需要定期随访肿瘤学家和初级提供者以寻找迟发效应。还需要在治疗期间对EO-CRC患者提供重点支持，关注幸存者的生存情况，并对主要提供者和肿瘤学家进行诊断和护理这些患者的教育。[13]
倡导团体为患有CRC的年轻男女及其家人和朋友提供重要信息。倡导组织还提供资源库、有关临床试验以及财务和保险援助的信息。拥有强大社交媒体影响力的倡导团体的例子包括COLONTOWN、结肠俱乐部、结肠癌联盟、抗击结直肠癌、结肠癌基金会、结直肠癌联盟等。[13]
参考文献
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