美国监管机构可能很快批准结直肠癌（CRC）的血液生物标志物检测，为寻求更方便筛查形式的患者扩大潜在选择。最近，Guardant Health公司宣布完成其CRC筛查血液检测产品Shield的美国上市前批准申请。美国食品和药物管理局（FDA）的批准将使Guardant以后为其获得医疗保险覆盖。

 

已经提供基于粪便检测产品Cologuard的其他竞争对手公司，包括CellMax Life、Freenome和Exact Sciences也正在开发类似CRC血液筛查等方面的产品。如果这些公司成功的话，临床医生和患者可以在几年内拥有几种获FDA批准的检测试剂。

 

美国胃肠病学协会（AGA）主席John M. Carethers医学博士在接受媒体采访中表示：“结直肠癌血液检查可能引起结肠癌筛查方式的转变，如果血液检测如预期的那样开发顺利的话，结肠镜筛查最终可能会在未来几年内逐步淘汰，转而采用高度敏感的无创检查。”

 

CRC特异性血液检测有望取代结肠镜检查？

 

北卡罗来纳大学（UNC） 胃肠病学家 David F. Ransohof 医学博士在 2021年的一篇文章中写道：“自从 1960 年代的癌胚抗原血液检测据称对结直肠癌具有近100%的敏感性和特异性（但事实证明并非如此）以来，用于癌症筛查的血液检测一直是'圣杯'”。Ransohoff教授几十年来一直在研究非侵入性CRC筛查方式。

 

这种多癌种检测（MCD）的想法很有吸引力。美国国家癌症研究所（NCI）本月表示，这种“技术提供了通过简单的血液测试（通常称为'液体活检'）在几个器官部位检测无症状癌症的潜力”。几家公司正在销售MCD检测产品，其中一些涉及CRC领域。现售的最著名的MCD检测是Grail's Galleri。然而，该公司的网站称，目前，除了推荐的结肠癌筛查手段（如结肠镜检查）外，还应使用检测50种癌症的Galleri检测。

 

Guardant还指出，CRC特异性血液检测应该只是补充筛查工具，而不是取代结肠镜检查。

 

逐步淘汰标准CRC筛查-结肠镜检查-的前景可能很有吸引力，但对于结肠镜占主导地位的领域来说，这是一项重大转变。根据疾病控制和预防中心2018年的一份报告，67%的50~75岁美国成年人符合美国预防服务工作组（USPSTF）关于CRC筛查的建议，总体而言，60.6%的人在过去10年中进行了结肠镜检查。

 

尽管如此，NCI和FDA已经表明在MCD检测中发现潜力。NCI强调了其帮助MCD检测开发的计划，作为其2024财年预算请求的一部分。NCI正准备启动一项为期4年的MCD检测的研究，该研究旨在作为一项随机对照试验的基础，将招募225000人。FDA表示有兴趣通过其突破性的设备帮助公司将癌症血液检测推向市场，这表明FDA非常重视产品，并寻求简化申请和审查流程。

 

CellMax Life似乎是唯一获得FDA突破性设备指定的CRC特异性筛查血液检测产品，Freenome首席医疗官Lance Baldo医学博士在采访中表示，FDA明年可能会审查其部分申请，从而有可能在2025年为CRC中风险的无症状人群推出血液检测产品。

 

既往血液检测数据参差不齐

 

在对逐步淘汰筛查结肠镜检查的前景感到兴奋之前，要记住，CRC血液检测在过去已被证明是令人失望的。

 

例如，德国的表观基因组学公司于2016年获得了FDA首次批准的CRC血液检测产品Epi ProColon，但该产品没有进入医保。在2021年对该决定作出的解释声明中，医疗保险和医疗补助服务中心 （CMS） 指出，Epi ProColon 将对一些患者造成伤害。

 

CMS也不涵盖Grail的血液检测，尽管该公司已与几家自我保险的雇主和保险公司达成报销安排。但CMS官员承认对CRC血液检测的浓厚兴趣。在该声明中，该机构还概述了其对医疗保险的要求。CMS表示，如果这些产品符合以下标准，它将涵盖某些患者的血液筛查检测：

 

· 获得FDA市场授权，并有CRC筛查的适应症

· 根据 FDA 标签中包含的关键研究，与公认的标准（目前是结肠镜检查）相比，血液筛查测试的测试性能特征已得到证实，与公认的标准（目前是结肠镜检查）相比，CRC 检测的敏感性为 ≥74%，特异性 ≥90%，作为最低阈值水平

 

2023年2月，CellLife Max在ASCO胃肠道癌症研讨会上公布的数据表明，其血液检测对CRC的敏感性为 92.1%，对晚期腺瘤的敏感性为 54.5%，特异性为 91%。在此之前，2022年12月，Guardant发布了一份新闻稿，其中包含符合CMS标准的研究结果。该检测试剂在检测CRC患者方面的灵敏度为83%，特异性为90%，这意味着假阳性率仅为10%。

 

虽然这样的结果看起来很有希望，但NCI癌症预防部胃肠道和其他癌症负责人Asad Umar博士表示，医生在提供建议或回答有关MCD检测的问题时应谨慎，因为其对健康结果的影响相关前瞻性研究的数据有限。即使在已经使用一些MCD检测来筛查患者的医生中，也有很多人担心需要诊断检查的假阳性结果和导致虚假安全感的假阴性结果。

 

CRC血液检测普及面临的挑战

 

对于寻求广泛接受CRC血液检测的公司，所需的三个主要步骤是获得FDA批准，医疗保险覆盖以及从USPSTF获得A或B建议，这将要求健康计划覆盖。

 

在USPSTF于2021年发布的当前结肠癌筛查建议中，给予50~75 岁成年人的CRC筛查建议为A级，45~49岁成年人为B级。USPSTF推荐的筛查形式包括结肠镜检查、以及便常规、高灵敏度愈创木脂粪便潜血和粪便免疫化学测试。但它表示，需要更多的研究来确定新兴筛查技术的准确性和有效性，例如血液或血清检测。如果CRC血液测试最终获得FDA批准，USPSTF可能会为临床医生提供指导，说明患者如何使用它们作为筛查选择。

 

Ransohoff教授指出，USPSTF的使命与FDA和CMS的使命不同。FDA的医学检测方法是考虑整体安全性和有效性，CMS也是如此，但这两个机构都没有提出建议，也没有对益处与危害进行严格的定量评估。然而，USPSTF对产品的益处与危害进行了详细的循证审查。“对我来说，特别工作组是黄金标准，工作组以定量的方式看待选择和后果，并提出具体的实践建议。”

 

未来可能会发生什么？

 

Carethers教授认为，未来高度敏感的血液检测能够在很大程度上取代结肠镜筛查。结肠镜检查将用于最需要诊断和治疗的人群。“在20-25年内，结肠镜检查可能只是一种治疗手段，就像现在的内窥镜逆行胰胆管造影一样。”

 

即使CRC特异性血液检测被证明是有效的筛查工具，UNC的 Ransohoff教授同样强调结肠镜检查的重要性。许多人最终需要在血液检测结果呈阳性后接受结肠镜检查作为诊断手段，有些人也可能选择结肠镜筛查来代替频繁的血液检查。总体而言，医生和患者将需要在只能诊断CRC的无创检查与提供预防性治疗的结肠镜检查这两种筛查手段中进行权衡，毕竟“筛查的最佳目标是预防癌症，而不仅仅是检测出癌症。”

 

参考来源

 

CRC Blood Tests: A Future Without Screening Colonoscopies? - Medscape - Apr 05, 2023.