肝移植是原发性肝癌患者的有效治疗方法，移植后的结果通常优于手术切除。适用于肝移植的潜在患者数量正在增加，因为移植现在正成为不可切除结直肠癌（CRC）肝转移患者以及肝内胆管癌（CCA）患者的较有前景的选择。该领域的专家在2023年胃肠道肿瘤研讨会的特别会议上强调了移植肿瘤学当前的一些挑战和机遇。

 

移植将继续存在

 

加拿大安大略省多伦多大学外科助理教授Gonzalo Sapisochin表示，迄今为止，对于CRC肝转移和肝内CCA患者，唯一的治愈性或潜在治愈性治疗方法是全身治疗结合R0切除。对于患有不可切除疾病的患者，全肝切除术和肝移植可能是一个有前途的策略。

 

肝移植已被确定为原发性肝细胞癌患者的最佳治疗选择，这已成为许多中心肝移植的主要适应症。对于患有CRC转移和肝内CCA的患者，肝移植可以通过延长外科肿瘤学的传统边缘来帮助治愈一些患者。然而，Sapisochin强调肝移植并不是每个患者的选择。我们必须有明确的纳入和排除标准，需要进行明确的定义。

 

肝内CCA历来被认为是肝移植的禁忌证。手术切除是首选的一线治疗，也是唯一可能治愈的治疗方法。然而，大多数患者不适合手术，即使他们确实进行了切除，这些患者中的许多患者也会复发，通常在肝脏中。有一些研究支持在这个患者群体中进行移植，包括Sapisochin及其同事的一项研究。该研究着眼于在假设患有肝细胞癌但被发现实际上患有肝内CCA的情况下进行移植的患者。5年复发率为18%，5年生存率为65%。“我们能够证明，那些患有小肿瘤的患者在移植后预后很好，存活率超过70%至80%，在这个人群中这是一个非常好的结果。”

 

结直肠癌肝转移移植

 

来自结直肠癌的不可切除的肝转移也可能具有挑战性。手术切除联合全身化疗是唯一潜在治愈方法，但只有少数患者适合手术。

 

支持转移性CRC肝移植的数据不断涌现。一项试验由挪威的研究人员进行，他们开发了Oslo风险分层评分。Sapisochin教授称：“那些有风险因素的人结果更差。肿瘤直径大、CEA水平高，化疗进展或初次切除和移植之间的短暂间隔是复发的危险因素。”Oslo评分低的患者的10年生存率为50%，而那些没有切除可能性并在全身化疗后接受肝移植的患者，10年生存率为50%。

 

然而， Sapisochin教授承认，移植外科医生面临的最大问题是没有足够的供体器官。一种解决方案是活体肝移植。“鉴于这是一个无限的来源，你可以将其用作扩展标准，它为系统增加了另一种移植选择。我们有一个为结直肠肝转移患者进行活体肝移植的方案，到目前为止，我们已经完成了七个案例，结果相当不错。不幸的是，一名患者在移植后14个月因肺转移而去世，但其余的都存活且没有疾病复发。”

 

更多可用的器官？

 

J.C. Walter Jr.移植中心主任，德克萨斯州休斯顿卫理公会医院外科教授Rafik Mark Ghobrial评论说，5年前他对肝内CCA患者进行肝移植非常谨慎。

 

尽管在1990年代进行了肝细胞癌移植，但结果非常差，以至于暂停了这种做法。“但现在肝移植已成为肝细胞癌的最终治疗方法，肝内胆管癌也在走同样的道路。”

 

肿瘤患者移植的问题之一是可用器官的供应有限，但他认为肝移植的格局已经改变，导致更多可用器官。随着新疗法的出现，丙型肝炎已经可以治愈，因此，这种疾病患者的移植需求急剧下降。Ghobrial教授称：“在过去的5年里，我做了大约800次移植手术，只移植了两名丙型肝炎患者，现在我们正在为酒精性肝病和癌症进行更多的移植。”

 

技术的进步也使更多的肝脏变得可用。一个例子是常温机灌注，它在过去十年中已经进入临床领域。该技术在改善边缘器官质量和增加肝移植物池方面显示出有希望的结果。

 

另一个增加可用于移植的肝脏数量的因素是接受循环死亡捐赠者的器官以及脑死亡后的捐赠。“我们的移植约4%是心脏死亡后供体，但今天这已经上升到近16%或20%，在一些中心，这一比例已经上升到50%左右。肝内胆管癌和结直肠癌肝转移的肝移植对于特定的患者来说已经成熟。” 

 

肝移植还需更加谨慎

 

然而，另一位专家警告说活体捐赠有风险，需更为谨慎。加利福尼亚州杜阿尔特市希望之城医疗中心的医学博士Yuman Fong接受媒体采访称，大约每600名活体捐赠者中就有1名死于捐赠。一个健康人死去，这不是一个小问题。如果移植的标准大大放宽，5年生存率不会像临床试验所证明的那样高。

 

Fong在最近的一篇社论中写道，用于移植的尸体肝脏仍然是一种有限的资源，每年仍有1000多名在等待移植名单上的患者死亡。

 

更合理的方法是在世界上尸体肝脏更丰富的地区或拥有已建立活体供体移植项目的中心倡导这种类型的计划。“为了开发这种资源并保护患者、家庭器官捐赠者和资源，我们需要制定最佳的纳入标准，我们必须优化所有尸体器官的使用，并确定我们是否愿意移植边缘器官。”

 

移植的伦理问题

 

纽约市纽约大学格罗斯曼医学院生物伦理学教授伦理学家Art Caplan博士指出，这是肝移植领域的一个有趣的发展。“过去曾有过尝试，但很多都没有好结果，比如史蒂夫乔布斯。但移植一直在推动扩大指征，而且在这方面也取得了很大成功。”

 

然而，Caplan强调，新数据是创新和实验性的，这可能会控制能够在这些癌症患者群体中进行肝移植的中心数量。“它必须是数据驱动的，因为我们正在处理一个极其稀缺的来源，但它给器官的供应增加了更多的压力。”

 

他还强调，活体捐献不是灵丹妙药。活体捐赠者的肝脏捐赠与肾脏的活体捐赠不同，风险更大，而且并不常见。最重要的是，用于移植的肝脏是一种稀缺资源，移植可能在某些癌症患者中效果很好，但对其他患者则不然，“从道德上讲，我们希望拯救生命，但不是增加可能无法获益的患者。如果项目试图扩大标准，有些人可能会尝试移植更多的边缘器官。”

 

参考来源

 

Liver Transplants for CRC Metastases: Coming Into Its Own? - Medscape - Apr 11, 2023