编者按：循环肿瘤 DNA（ctDNA）被认为是微小残留病（MRD）的替代标志物，也是确定结肠癌复发风险的预测标志物。土耳其伊兹密尔埃格大学医学院的艾哈迈德·阿尼尔·奥兹鲁克博士和阿拉巴马大学伯明翰分校的医学副教授Midhun Malla博士在下文中详细阐述了如何根据ctDNA标志物来指导结肠癌的个性化辅助治疗。

要点

循环肿瘤 DNA（ctDNA）被认为是微小残留病（MRD）的替代标志物，也是确定结肠癌复发风险的预测标志物。

如果不进行全身治疗，根治性切除术后可检测到 ctDNA （MRD阳性）的结肠癌患者复发风险显著（95%-100%），这表明MRD阳性不仅是复发的高危标志物，也是衡量疾病持续性指标。

根据DYNAMIC研究，可以考虑根据ctDNA指导来确定可能无法从辅助治疗中获益的II期结肠癌患者队列。

Ahmet Anil Ozluk 博士

对于所有高危II期和III期结肠癌患者，推荐采用手术后基于临床和病理风险分层的辅助化疗。尽管采用这种方法，但分别约有15%和30%的II期和III期疾病患者可能会复发，而40%~50%的患者仅通过手术即可治愈^[1-3]。生物标志物指导的随访和个性化治疗对于切除结肠癌患者至关重要，有助于临床决策和适当的风险分层。

Midhun Malla 博士

ctDNA被认为是MRD的替代标志物和确定复发风险的预测标志物。目前，肿瘤知情和与肿瘤无关的检测策略可用于ctDNA评估^[3]。在多项研究中，与癌胚抗原相比，两者都证明了ctDNA作为强预测和预后生物标志物的特异性和敏感性有所提高^[4-8]。有强有力的证据表明，MRD状态在预测复发方面优于已知的临床病理因素。然而，需要注意的是，提高敏感性和特异性与ctDNA的连续检测有关，而单时间点检测与癌胚抗原具有相似的敏感性和特异性。在不进行全身治疗的情况下，根治术后可检测到的ctDNA（定义为 MRD 阳性）的结肠癌患者具有显著的复发风险（95%~100%），这表明MRD阳性不仅是复发的高危标志物，也是衡量持续性疾病的指标。此外，ctDNA的生长速度也是预后的结果，与ctDNA缓慢上升相比，指数增长与明显较差的生存结果相关[7]。ctDNA的最佳时机对于提高灵敏度的可靠检测至关重要。从历史数据看，ctDNA检测建议在手术后至少4周进行，因为术后立即游离DNA脱落的增加可能导致假阴性结果。然而，一项对在术后2至4周接受商业化肿瘤知情ctDNA检测的患者的真实世界分析显示，尽管存在可检测到的游离DNA水平，但与术后4至8周相比，MRD检测的敏感性相似^[9]。

在2023年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology Congress）上公布了CIRCULATE-Japan研究的GALAXY组的最新结果，该研究前瞻性地跟踪了I-III期结直肠癌（CRC）患者的系列ctDNA[10]。可检测的术后ctDNA是疾病复发的最重要预后因素（HR 10.44）。与不治疗相比，辅助化疗延长了MRD阳性患者的无病生存期（DFS）（38.6% vs 16.1%; P<0.01）。此外，ctDNA阴性 I-III期CRC患者2年的DFS差异无统计学意义，无论是否接受辅助化疗（88.3% vs 89.9%; P=0.156）。

如何在常规实践中使用ctDNA进行个性化治疗？

在将ctDNA确立为强生物标志物之后，使用ctDNA指导结肠癌辅助治疗相关的前瞻性临床试验是可预知的下一步（表1）^[11-12]。由Tie等人领导的DYNAMIC试验比较了肿瘤知情、ctDNA引导的辅助治疗与II期结肠癌术后的标准治疗[11]。ctDNA导向治疗的2年无复发生存率（RFS）的主要终点并不劣于标准治疗，这让人想起 ctDNA 引导的方法也许可以在不影响II期结肠癌RFS的情况下限制辅助化疗的使用[11]。PEGASUS 是一项多中心前瞻性试验，对高危II期或III期结肠癌患者使用ctDNA引导的辅助治疗[12]。MRD阳性患者接受CAPOX治疗3个月，MRD阴性患者接受卡培他滨治疗6个月。在135例患者中，35例患者术后可检测到ctDNA（26%）。尽管 CAPOX组仍具有持久性ctDNA的患者接受了FOLFIRI。中位随访21.2个月后，35例患者中有14例（40%）观察到CAPOX或 FOLFIRI后的血清转化。有趣的是，MRD阴性III期和高危II期患者尽管使用卡培他滨进行了降级治疗，但复发率较低，为7%。需要注意的是，与基于血浆的检测相关的假阳性检测结果可能导致过度治疗;7例患者在完成 CAPOX和FOLFIRI治疗方案后表现出持续 ctDNA 阳性，但没有疾病复发的证据^[12]。

表2. 正在进行的ctDNA指导治疗辅助临床试验

ctDNA能否在不影响RFS的情况下识别出可能无法从辅助治疗中获益的患者？

根据现有的前瞻性数据，可以考虑以肿瘤为依据的、ctDNA引导的治疗以帮助确定可能无法从辅助治疗中获益的II期结肠癌患者队列。然而，我们需要来自更大规模的3期试验的长期随访和前瞻性验证数据来巩固这些证据。在结肠癌辅助治疗的MRD领域，已经进行了多项以ctDNA指导管理为重点的前瞻性试验（表2）。不幸的是，COBRA研究（NCT04068103）已经终止，因为与肿瘤无关的检测的假阳性ctDNA结果高于预期，这可能归因于甲基化和表观基因组标记物可能限制了检测的灵敏度。理想的检测方法应提供大于90%的灵敏度和特异性，并具有最小的假阳性和阴性检测结果;鉴于局限性（I、II、III）结肠癌的ctDNA数量有限，这一点很困难。

ctDNA作为评估MRD和治疗反应监测的工具不断发展，并通过最大限度地降低治疗不足和过度治疗的风险，正在彻底改变结肠癌患者的辅助治疗。具有出色灵敏度和特异性的理想检测方法;在临床环境中解释和应用测试结果;与阳性检测相关的患者焦虑;可用性;世界各地的医疗保健报销是将其纳入临床实践的一些挑战。尽管肿瘤知情和非知情检测都可以在市场上获得，但肿瘤知情检测似乎具有更强的数据，迄今为止有更大的数据集可用以及检测的灵敏度和特异性的提高。通过ASCO和欧洲肿瘤内科学会等国际组织正在进行的教育工作，以及患者权益保护协会的参与，对改善ctDNA检测的解释和应用有很大帮助。正在进行的临床试验可以帮助回答以下问题：ctDNA是否可以作为DFS的替代标志物？早期开始治疗复发风险高的患者是否会导致延长生存结果？

参考文献：

1. Kotani D, Oki E, Nakamura Y, et al. Molecular residual disease and efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with colorectal cancer. Nat Med. 2023;29(1):127-134.
2. Oki E, Ando K, Taniguchi H, Yoshino T, Mori M. Sustainable clinical development of adjuvant chemotherapy for colon cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2021;6(1):37-45.
3. Malla M, Loree JM, Kasi PM, Parikh AR. Using circulating tumor DNA in colorectal cancer: current and evolving practices. J Clin Oncol. 2022;40(24):2846-2857.
4. Parikh AR, Van Seventer EE, Siravegna G, et al. Minimal residual disease detection using a plasma-only circulating tumor DNA assay in patients with colorectal cancer. Clin Cancer Res. 2021;27(20):5586-5594.
5. Tie J, Wang Y, Tomasetti C, et al. Circulating tumor DNA analysis detects minimal residual disease and predicts recurrence in patients with stage II colon cancer. Sci Transl Med. 2016;8(346):346ra92.
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8. Henriksen TVV, Tarazona N, Frydendahl A, et al. Serial circulating tumor DNA analysis to assess recurrence risk, benefit of adjuvant therapy, growth rate and early relapse detection in stage III colorectal patients with cancer. J Clin Oncol. 2021;39:15s (suppl; abstr 3540).
9. Cohen SA, Kasi PM, Aushev VN, et al. Kinetics of postoperative circulating cell-free DNA and impact on minimal residual disease detection rates in patients with resected stage I-III colorectal cancer. J Clin Oncol. 2023;41:4s (suppl; abstr 5).
10. Nakamura Y, Kotani D, Saori M, et al. Circulating tumor (ct)DNA as a prognostic biomarker in patients (pts) with resected colorectal cancer (CRC): an updated 24 months (mos) disease free survival (DFS) analysis from GALAXY study (CIRCULATE-JAPAN). Ann Oncol. 2023;34:2s (suppl; abstract 558MO).
11. Tie J, Cohen JD, Lahouel K, et al; DYNAMIC Investigators. Circulating tumor DNA analysis guiding adjuvant therapy in stage II colon cancer. N Engl J Med. 2022;386(24):2261-2272.
12. Lonardi S, Pietrantonio F, Tarazona Llavero N, et al. The PEGASUS trial: post-surgical liquid biopsy-guided treatment of stage III and high-risk stage II colon patients with cancer. Ann Oncol. 2023;34:2s (suppl; abstr LBA28).