编者按：胃癌依然是全球可预防癌症死亡的重要原因。美国胃肠病学会（AGA）近日发布了关于胃癌高风险人群筛查与监测的最新临床实践更新，为一级与二级预防提供了详尽的指导。指南重点强调幽门螺杆菌根除和内镜检查在降低胃癌发病率及死亡率中的关键作用，同时明确了高风险群体的定义，并对内镜技术、活检方案以及前癌病变管理等提出了具体建议。本文将系统解读这一更新内容，旨在为临床工作者提供科学、实用的参考。
最佳实践建议1：识别高危人群
在美国，对一些可识别的高危人群应及时进行胃癌筛查。这些高危人群包括来自胃癌高发地区的第一代移民、可能的其他非白人种族和族裔群体、有一级亲属胃癌家族史的个体，以及患有某些遗传性胃肠道息肉病或遗传性癌症综合征的患者。这些人群由于遗传和环境因素导致胃癌风险显著升高，筛查可以帮助实现早期干预和预防。
最佳实践建议2：内镜检查是筛查和监测的最佳方法
内镜检查是针对胃癌高危人群进行筛查和监测的首选方法。通过内镜检查可以直接观察胃黏膜，并对其进行内镜分期，同时识别可疑的恶性病变区域。此外，内镜还可进行活检，以便进一步的组织学检查和黏膜分期。内镜分期与组织学分期相结合，是风险分层的关键，并可用于确定是否需要持续监测以及监测的间隔时间。
最佳实践建议3：高质量内镜检查的技术要求
用于检测胃癌前病变和恶性病变的高质量上消化道内镜检查应包括以下技术要求：使用高清白光内镜系统并结合图像增强技术，进行胃黏膜清洁和适当充气以优化黏膜可视化，确保充分的观察时间和照片记录。在适当情况下，应使用系统化的活检方案进行黏膜分期。这些技术和操作规范能够显著提高早期病变的检测率，确保筛查质量。
最佳实践建议4：幽门螺杆菌根除是预防胃癌的关键措施
幽门螺杆菌（H. pylori）根除对于胃癌的一级和二级预防至关重要，并且是内镜筛查和监测的重要辅助手段。建议对胃癌高风险个体（参见最佳实践建议1）进行幽门螺杆菌感染的机会性筛查。此外，对于幽门螺杆菌检测阳性的个体，其成年家庭成员也应考虑进行幽门螺杆菌感染筛查（即“基于家庭的检测”）。通过根除幽门螺杆菌，可以显著降低胃癌和癌前病变的发生风险。
最佳实践建议5：系统化活检以实现组织学确认和分期
对于疑似胃萎缩（伴或不伴肠化生）的个体，应根据系统化方案（如更新的悉尼系统）采集胃活检样本，以实现组织学确认和分期。建议至少采集5个活检样本，分别来自胃窦/胃切迹和胃体，并分别放置在单独标记的容器中（如容器1：“胃窦/胃切迹”，容器2：“胃体”）。对于任何可疑区域，应单独描述并进行活检。系统化活检能够确保病变区域被充分评估，并为后续的监测和治疗提供明确的依据。
最佳实践建议6：加强内镜医师培训，提高GIM和异型增生的识别率
胃肠上皮化生（GIM）和异型增生在内镜下可见，但如果内镜医师对其特征性表现不够熟悉，往往会被漏诊。因此，提高内镜医师的培训水平仍是一个亟待解决的问题，尤其是在美国。人工智能技术在良好可视条件下辅助检测早期胃部肿瘤具有潜力，但目前数据尚不充分，尚不足以推荐用于常规应用。
最佳实践建议7：建立统一的组织学风险评估标准
对于确诊为萎缩性胃炎（伴或不伴肠化生）的患者，内镜医师应与当地病理学家合作，确保一致记录关键的组织学风险分层参数。最低要求是记录幽门螺杆菌感染的情况、萎缩和/或肠化生的严重程度，以及（如适用）GIM的组织学亚型，以此指导后续的临床决策。
最佳实践建议8：根据个体风险因素决定是否继续筛查
对于胃癌高风险个体（见最佳实践建议1），如果其初次内镜筛查未发现萎缩、GIM或肿瘤性病变，是否继续筛查应依据其个人风险因素和意愿决定。如果患者有胃癌家族史或存在多种危险因素，则应考虑继续进行定期筛查。然而，目前尚无明确的最佳筛查间隔建议。
最佳实践建议9：对胃萎缩患者进行分层管理，合理制定监测计划
所有确诊胃萎缩（伴或不伴GIM）的患者均应接受风险分层评估。严重萎缩性胃炎和/或多灶性或不完全性GIM患者，特别是合并其他胃癌危险因素（如家族史）者，可能从定期内镜监测中获益。一般建议每3年进行一次内镜监测，但最佳监测间隔尚未确定。对于具有多种高危因素的患者（如严重GIM累及范围较广者），可能需要更短的随访间隔。
最佳实践建议10：确保异型增生的准确诊断和管理
不确定型和低级别异型增生的内镜识别和组织病理学诊断较具挑战性。因此，所有异型增生病例均应由经验丰富的胃肠病理学家进行确诊。对于可见或不可见的异型增生患者，临床医生应将其转诊至具有胃部肿瘤诊治经验的内镜医师或专科医疗中心。此外，对于合并幽门螺杆菌感染的此类患者，应首先进行根除治疗，并确认幽门螺杆菌已清除，然后由经验丰富的内镜医师进行复查内镜检查和活检。随着炎症的消退，病变的内镜可视化和组织学识别可能会得到改善。
最佳实践建议11：疑似高级别异型增生或早期胃癌患者应接受ESD治疗
对于疑似高级别异型增生或早期胃癌的患者，推荐行内镜黏膜下剥离术（ESD），目标是完整、R0切除，以确保准确的病理分期并实现根治性治疗。幽门螺杆菌感染的根除治疗至关重要，但不应因此推迟内镜治疗。ESD应在具备内镜及病理诊断专长的医疗中心进行，以确保最佳治疗效果。
最佳实践建议12：成功切除胃异型增生或胃癌的患者需长期随访
对于已成功切除胃异型增生或胃癌的患者，应持续进行内镜监测。目前，尤其是在美国已有推荐的监测间隔时间，但仍需进一步研究，以优化随访策略。
最佳实践建议13：Ⅰ型胃类癌的管理与监测策略
萎缩性胃炎患者的Ⅰ型胃类癌通常进展缓慢，尤其是直径小于1 cm的病灶。对于<1 cm的病变，内镜医师可考虑切除，而对于1~2 cm的病变，应优先选择内镜切除。对于直径>2 cm的Ⅰ型胃类癌患者，应进行横断面影像学检查，并转诊至外科进行手术切除，以降低转移风险。此外，Ⅰ型胃类癌患者需接受长期监测，但最佳随访间隔尚不明确。
最佳实践建议14：胃癌筛查和监测应针对可接受治疗的患者
一般情况下，对仍适合接受内镜或手术治疗的患者进行胃癌筛查，并持续监测其胃癌前病变。如果患者因健康状况不再适合接受内镜或手术治疗，则应终止筛查和监测，以避免不必要的医疗干预。
最佳实践建议15：个体化风险评估以促进健康公平
为实现医疗公平，应采用个性化策略评估个体的胃癌风险，以决定是否需要筛查和监测。同时，应重点关注可改变的胃癌危险因素，这些因素通常对高危人群影响更大，并反映了医疗资源分配的不平衡性。因此，在制定筛查策略时，应结合风险评估和公共卫生干预，以优化疾病预防和管理。
来源：AGA Clinical Practice Update on Screening and Surveillance in Individuals at Increased Risk for Gastric Cancer in the United States: Expert Review
12-23, doi: 10.1053/j.gastro.2024.11.001
