一、MSI-H/dMMR肠癌围手术期免疫治疗全面升级，新辅助免疫地位大幅提升

本次指南将原“外科治疗”章节更名为围手术期治疗，凸显围手术期全身治疗的核心价值，并单独划分非转移性MSI-H/dMMR结肠癌诊疗路径，区分新辅助、辅助两大场景给出分层推荐。

（一）局部进展期可切除ⅡB–Ⅲ期dMMR结肠癌新辅助免疫

1.国产双免方案（信迪利单抗+IBI310）获1类推荐

依据国内Ⅱb期NeoShot-1b研究数据：101例局部进展期MSI-H/dMMR患者随机分为信迪利单抗单药组、信迪利单抗+IBI310双免组。

mITT人群病理完全缓解（pCR）：双免组78.4% vs. 单药46.7%（P=0.0015）；ITT人群pCR 76.9% vs. 42.9%；

主要病理缓解（残存活性肿瘤≤10%）：双免组94.1%，单药73.3%；

非林奇综合征亚组获益更突出，pCR 80.0% vs. 35.5%；

安全性：双免组治疗相关不良反应发生率71.2%，3级及以上仅3.8%，无新增安全风险；中位随访21.4个月，两组均无复发。

该方案已于2025年获NMPA批准用于可切除ⅡB–Ⅲ期dMMR结肠癌术前新辅助，针对cT4或淋巴结阳性患者，指南给予1级推荐。同期Ⅲ期NeoShot-Ⅲ研究正在国内多中心入组，头对头对比双免新辅助与直接手术，以pCR、无事件生存为终点。

2.全球NICHE系列奠定双免新辅助标准地位

NICHE-1:20例dMMR早期肠癌患者全部出现病理缓解，95%达主要病理缓解，60%实现pCR，全部按期完成手术；

NICHE-2:115例局部进展期dMMR患者，病理缓解率98%，pCR率为68%，3年无病生存率100%，仅4%患者发生3~4级免疫相关不良反应；

传统新辅助化疗FOxTROT研究pCR仅为7%，双免新辅助疗效碾压化疗，有望替代术后辅助化疗，重塑dMMR肠癌治疗路径。针对cT4b分期患者，指南将纳武利尤单抗+伊匹木单抗、单药PD-1列为2类推荐。

3.多款国产PD-1单药新辅助疗效充分验证

替雷利珠单抗：Ⅱ~Ⅲ期dMMR肠癌新辅助，主要病理缓解率89.7%，pCR为62.1%，1/2年无事件生存率均93.9%；

斯鲁利单抗±塞来昔布：pCR分别为88%、65%，联合组5年总生存率为100%；

信迪利单抗单抗单药用于局部进展期直肠癌：75%患者达临床完全缓解，手术人群pCR为50%，部分患者实现器官保留、免于根治手术；

多塔利单抗：局部进展期直肠癌12例全部临床完全缓解，无需放化疗及手术。

（二）Ⅲ期dMMR结肠癌术后辅助免疫：FOLFOX+阿替利珠单抗获3类推荐

Ⅲ期ATOMIC研究入组712例根治术后Ⅲ期dMMR结肠癌患者，分为单纯mFOLFOX6化疗组、mFOLFOX6联合阿替利珠单抗（化疗6个月后单抗维持至12个月）。

中位随访40.9个月：联合组3年无病生存率86.3%，单纯化疗组76.2%（HR=0.50，P＜0.0001），复发/死亡风险降低50%；联合组3~4级不良反应发生率更高（84.1% vs. 71.9%），未出现新毒性信号。基于该1B类证据，指南对FOLFOX联合阿替利珠单抗辅助治疗给予3级推荐。

临床核心提示

新辅助免疫后3年无病生存数据（NICHE-2 100%）显著优于辅助免疫（ATOMIC 86.3%），指南强烈建议临床术前完善MMR/MSI检测，筛选可从新辅助免疫中最大获益的dMMR人群。

二、BRAF V600E突变转移性结直肠癌全程靶向方案全面更新，一线强化、后线简化

BRAF V600E突变肠癌预后极差，本次指南针对潜在可切除、不可切除初治、经治后线分层更新，统一以恩考芬尼+抗EGFR单抗为核心骨架。

（一）一线姑息治疗（初治不可切除转移灶）

依据全球Ⅲ期BREAKWATER研究，确立分层1类推荐（1A证据）：

1.体能状态耐受高强度治疗：恩考芬尼+西妥昔单抗+mFOLFOX6（EC+mFOLFOX6）

客观缓解率60.9% vs. 标准化疗±贝伐珠单抗40.0%；中位无进展生存12.8个月 vs. 7.1个月（HR=0.53）；中位总生存30.3个月，近乎翻倍于对照组15.1个月（HR=0.49）；缓解持续时间13.9个月，安全性可控无新增毒性。2026年2月FDA正式批准该三药联合一线方案。

2.同等可选化疗骨架：EC+FOLFIRI

BREAKWATER队列3数据显示ORR 64.4%，显著优于对照组39.2%，PFS获益明确，OS获益趋势显著，与EC+mFOLFOX6疗效相当，供临床依据患者耐受度选择。

3.体能差、无法耐受联合化疗：恩考芬尼+抗EGFR单抗两药方案，1类推荐。

（二）二线及后线治疗（经奥沙利铂一线/未使用奥沙利铂一线）

1.一线含奥沙利铂方案进展：恩考芬尼+抗EGFR单抗，1类推荐；

2.一线未使用奥沙利铂：可选FOLFOX+恩考芬尼+抗EGFR单抗，或恩考芬尼+抗EGFR单抗两药，均为1类推荐。

关键调整剔除MEK抑制剂三联方案推荐

既往BEACON CRC Ⅲ期研究证实，恩考芬尼+西妥昔单抗两药、恩考芬尼+比美替尼+西妥昔单抗三药用于后线均可显著延长总生存（中位OS均9.3个月，对照组5.9个月）；但两药与三药方案PFS、OS无统计学差异，且三联毒性更高，本次指南专家组投票删除BRAF抑制剂+抗EGFR±MEK抑制剂三联推荐，仅保留两药标准方案。

中国人群本土证据NAUTICAL Ⅱ期研究

国内107例BRAF V600E突变转移性肠癌随机对照，恩考芬尼+西妥昔单抗对比伊立替康/西妥昔单抗或FOLFIRI/西妥昔单抗：

中位PFS：4.2个月 vs. 2.5个月（HR=0.37），中位OS：11.6个月 vs. 8.2个月（HR=0.55），ORR：24.6% vs. 6.3%

，耐受性良好，同步支持NMPA批准该两药方案用于经治BRAF V600E突变转移性结直肠癌。

三、抗EGFR单抗统一命名规范，多款生物类似药纳入临床选择

2005年西妥昔单抗是国内唯一肠癌适用抗EGFR单抗；2024年西妥昔单抗β获批，2026年又两款同类新药上市，指南统一将西妥昔单抗、西妥昔单抗β、西妥昔单抗N01（A140）、帕尼单抗生物类似药QL1203统称为抗EGFR单克隆抗体，同时明确各药物适应证差异，临床需依据获批线数、联合化疗方案个体化选用。

1.A140（西妥昔单抗N01）

Ⅲ期等效性研究入组688例RAS野生型转移性肠癌，A140+mFOLFOX6与原研西妥昔单抗+mFOLFOX6头对头对比，16周ORR 71.0% vs. 77.5%，等效区间达标；中位PFS、OS无差异，3级以上不良反应以中性粒细胞减少为主，安全性完全一致，成为一线全新等效选择。

2.QL1203（帕尼单抗生物类似药）

Ⅲ期中期数据显示，QL1203+mFOLFOX6一线治疗RAS野生型患者，中位PFS 11.20个月，显著优于单纯化疗8.34个月（HR=0.61），ORR 68.31% vs. 47.91%，OS获益趋势明确，3级以上不良反应发生率59.9%，最常见中性粒细胞下降。

四、HER2阳性晚期肠癌后线治疗新增ADC药物，SHR-A1811获3类推荐

瑞康曲妥珠单抗（SHR-A1811）为靶向HER2的拓扑异构酶I抑制剂偶联ADC，本次基于Ⅰ期、Ⅲ期HORIZON-CRC01研究纳入指南，给予3类推荐（1B证据），用于多线化疗失败、RAS/BRAF野生型HER2过表达/扩增晚期结直肠癌。

1.Ⅰ期临床数据：HER2阳性晚期肠癌后线使用，ORR 40.5%，疾病控制率91.9%，中位PFS 9.5个月，中位OS 22.7个月；

2.Ⅲ期HORIZON-CRC01核心结果：对比标准后线方案（TAS-102、呋喹替尼、瑞戈非尼），SHR-A1811中位PFS 5.5个月 vs. 2.8个月（HR=0.33），ORR 40.7% vs. 4.5%，不良反应可控，完整数据将于2026 ASCO大会公布；

3.国内获批现状：该药已获批HER2突变NSCLC、HER2阳性晚期乳腺癌适应证，基于肠癌亮眼疗效写入指南，填补国内HER2阳性肠癌后线ADC治疗空白。

五、总结：2026 CSCO结直肠癌指南更新核心临床启示

1.精准分型前置：术前强制完善MMR/MSI、RAS、BRAF、HER2检测，分层选择免疫、靶向、化疗方案；

2.MSI-H/dMMR进入免疫优先时代：可切除ⅡB–Ⅲ期优先双免新辅助，疗效远超化疗；Ⅲ期术后可选择化疗联合阿替利珠单抗辅助；cT4b可选用双免或单药PD-1新辅助；

3.BRAF V600E突变全程靶向标准化：一线高强度三药（BRAFi+EGFRi+化疗）成为新标准，后线简化为两药方案，取消MEK三联；

4.抗EGFR单抗选择丰富化：多款生物类似药等效原研，统一命名便于临床沟通，需严格遵循各自获批适应证；

5.HER2靶点后线迎来ADC突破：SHR-A1811为多线失败HER2阳性肠癌提供高效新选择。

综上，本次指南更新紧扣国内可及药物与中国人群临床数据，兼顾国际前沿进展与本土诊疗实际，为各级医院结直肠癌规范化、个体化精准治疗提供权威实操依据。临床实践中需结合患者分期、分子分型、体能状态、药物可及性综合决策，最大化延长患者生存、保留器官功能、提高生活质量。

参考文献Zhong X, Chen J, Zhang Y, Hu H, Weng S, Zhang S, Yuan Y. Updates of CSCO guidelines for colorectal cancer version 2026. Chin J Cancer Res. 2026 Jun 30;38(3):329-335.

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