为什么更新

2026年，ASCO针对晚期胃食管癌的免疫治疗与靶向治疗启动了动态指南体系，由常设专家组持续系统审阅文献，每8周更新一次。这套机制专门应对证据快速演进的领域。此次2026.1.2版更新的焦点，落在HER2阳性晚期或局部晚期不可切除胃食管腺癌的一线治疗，调整依据是HERIZON-GEA-01研究，一项达到纳入标准、经指南专家组审阅的Ⅲ期随机对照试验。

两项推荐，两处调整

新版本对一线治疗推荐作出两处修改：

对错配修复功能完整（pMMR）/微卫星稳定（MSS）、且PD-L1表达≥1的患者，推荐HER2靶向抗体联合免疫治疗，并叠加氟尿嘧啶类和铂类化疗（证据质量：中；推荐强度：强）。这一条把此前限定为"帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+联合化疗"的推荐，放宽为更通用的"HER2靶向抗体+免疫检查点抑制剂+联合化疗"，为临床留出更多组合空间。

对PD-L1表达<1的患者，推荐HER2靶向抗体联合氟尿嘧啶类和铂类化疗，不含免疫治疗（证据质量：中；推荐强度：强）。变化在于HER2靶向抗体的范围。基于泽尼达妥单抗+化疗相对曲妥珠单抗+化疗的PFS优势，推荐从曲妥珠单抗扩展到HER2靶向抗体整体，同时保留曲妥珠单抗作为可选方案，以照顾存在泽尼达妥单抗禁忌、或药物可及性受限的患者。

两项推荐还有一条共同限定：在缺乏头对头研究的现实下，方案选择应个体化，综合毒性耐受（如腹泻风险）、药物可及性与监管状态、费用和患者意愿来判断。

证据：HERIZON-GEA-01

这次更新的证据基础是HERIZON-GEA-01研究。这是一项国际多中心、开放标签的Ⅲ期试验，纳入914例既往未经治疗的HER2阳性晚期胃食管腺癌患者。所有患者接受标准化疗（卡培他滨+奥沙利铂，或氟尿嘧啶+顺铂），再按21天周期随机分入泽尼达妥单抗+替雷利珠单抗、泽尼达妥单抗、曲妥珠单抗三组。主要终点为盲态独立中心评审（BICR）评估的PFS和OS。

总人群的中期分析显示，泽尼达妥单抗+替雷利珠单抗+化疗组中位OS为26.4个月，曲妥珠单抗+化疗组为19.2个月（HR 0.72；95%CI：0.57~0.90；P=0.004）。泽尼达妥单抗+化疗组中位OS为24.4个月，与曲妥珠单抗+化疗组相比未达显著差异（HR 0.80；95%CI： 0.64~1.01；P=0.06）。

PFS的差距更直接。最终分析中，三联组中位PFS为12.4个月，曲妥珠单抗+化疗组为8.1个月（HR 0.63；95%CI：0.51~0.78；P<0.001）。泽尼达妥单抗+化疗组同样优于曲妥珠单抗+化疗组（12.4个月 vs. 8.1个月；HR 0.65；95%CI：0.52~0.81；P<0.001）。

研究者还回顾性评估了入组患者的PD-L1肿瘤区域阳性（TAP）评分：32%的患者<1，60%≥1，7%无可用评分。与总体人群一致，TAP<1亚组中三联治疗相对曲妥珠单抗+化疗显示出显著的OS获益；TAP≥1亚组两组OS没有显著差异。泽尼达妥单抗+化疗与曲妥珠单抗+化疗的OS比较，未按TAP评分分层报告。

安全性方面，三联组和曲妥珠单抗+化疗组的3/4级不良事件发生率高于泽尼达妥单抗+化疗组（73.8%和67.2% vs. 65.6%），5级不良事件在两个试验组也更多（9.5%和8.2% vs. 7.3%）。≥3级腹泻是各组报告最多的事件（24.8%和20% vs. 12.9%），这也是指南把腹泻风险列入个体化选药时首要考量的原因。

专家组的态度：不急着把三联写进PD-L1<1人群

一个容易被忽略的细节是，尽管三联方案在TAP<1亚组观察到显著的OS和PFS获益，专家组并没有把它写进PD-L1<1人群的推荐正文。

一个容易被忽略的细节是，尽管三联方案在TAP<1亚组观察到显著的OS和PFS获益，专家组并没有把它写进PD-L1<1人群的推荐正文。原因写得很清楚：这些终点属于探索性分析，亚组置信区间没有针对多重比较进行校正，结果背后的生物学机制尚不明确；再加上与既往该亚组OS结果存在不一致，免疫治疗在这套组合中的相对贡献仍难判断。专家组选择等待HERIZON-GEA-01的进一步OS分析。此外，现有证据也不足以对HER2 2+与HER2 3+患者亚组的获益差异下结论。

局限

研究作者自己提了两点：一是预设亚组的OS和PFS发现存在假阳性风险，因为置信区间未校正；二是人群代表性，研究中没有居住在美国或中东地区的患者。

动态指南每8周更新一次的机制，让专家组有条件在后续分析或新试验结果公布后及时跟进。这也意味着，HER2阳性胃食管腺癌的一线治疗推荐，接下来可能还有变化。

附：指南全部推荐

一、关于氟尿嘧啶类化疗的说明

约4%~8%的人群因携带四种DPYD基因变异之一而存在部分DPD酶缺乏，这些患者发生严重氟尿嘧啶毒性的风险更高。因此，患者在开始治疗前应进行DPYD基因变异检测。对部分DPD缺乏的患者，剂量应个体化，并根据耐受性和治疗目的进行调整。DPD完全缺乏（即携带两个无功能DPYD等位基因）的患者应完全避免使用氟尿嘧啶。

二、预测性生物标志物检测

1.1推荐检测胃食管腺癌中PD-L1、dMMR/MSI-H、CLDN18.2和HER2等预测性生物标志物，食管鳞状细胞癌（ESCC）应检测PD-L1和dMMR/MSI-H状态。临床医生应考虑包含泛肿瘤生物标志物的广泛二代测序（NGS）检测。预测性生物标志物检测结果应尽快获得，以指导治疗决策。（良好实践声明）

三、一线治疗

pMMR/MSS HER2阴性胃/胃食管结合部腺癌和食管腺癌

2.1对pMMR/MSS HER2阴性胃/胃食管结合部腺癌或食管腺癌、PD-L1表达≥1且无CLDN18.2表达的患者，可推荐氟尿嘧啶和铂类化疗联合免疫治疗作为一线治疗。（证据质量：高；推荐强度：条件性）

限定说明：免疫治疗获益与更高的PD-L1表达呈正相关（如PD-L1表达≥10时获益更大）。并非所有可能的PD-L1截断值都经过评估，因此平衡获益与危害的最佳PD-L1截断值仍属未知。推荐的免疫药物包括帕博利珠单抗、纳武利尤单抗或替雷利珠单抗，这些药物被认为疗效相似，具体药物的选择应基于给药方案、费用、毒性和给药方式。结合临床情况，临床医生应避免在等待生物标志物检测结果时推迟启动化疗。

2.2对pMMR/MSS HER2阴性胃/胃食管结合部腺癌、PD-L1表达<1且CLDN18.2表达阳性的患者，应提供氟尿嘧啶和铂类化疗联合佐贝妥昔单抗。（证据质量：中；推荐强度：强）

2.3对pMMR/MSS HER2阴性胃/胃食管结合部腺癌、PD-L1表达≥1且CLDN18.2表达阳性的患者，可逐例提供氟尿嘧啶和铂类化疗联合免疫治疗或佐贝妥昔单抗。（证据质量：中；推荐强度：条件性）

限定说明：治疗选择应考虑PD-L1表达程度、毒性特征、症状负担、治疗应答所预期的症状改善、患者合并症、既往病史和治疗史。

2.4对pMMR/MSS HER2阴性胃食管腺癌、PD-L1表达<1且无CLDN18.2表达的患者，应提供氟尿嘧啶和铂类化疗作为一线治疗。（证据质量：高；推荐强度：强）

pMMR/MSS HER2阳性胃/胃食管结合部腺癌

3.1对pMMR/MSS HER2阳性胃食管腺癌、PD-L1表达≥1的患者，应提供HER2靶向抗体联合免疫治疗，并与氟尿嘧啶和铂类化疗联合。（证据质量：中；推荐强度：强）

3.2对pMMR/MSS HER2阳性胃食管腺癌、PD-L1表达<1的患者，应提供HER2靶向抗体联合氟尿嘧啶和铂类化疗。（证据质量：中；推荐强度：强）

限定说明（3.2）：鉴于HER2靶向抗体联合免疫治疗和联合化疗的探索性及中期HERIZON-GEA-01 OS数据，目前证据尚不足以推荐在PD-L1<1亚组使用三联组合，详见临床解读部分关于专家组共识依据的说明。限定说明（3.1至3.2）：在缺乏头对头试验的情况下，治疗选择应个体化，综合考虑毒性耐受（如腹泻风险）、药物可及性和/或监管状态、费用及患者偏好。

局部晚期不可切除、不适合根治性放化疗、晚期或转移性ESCC

4.1对pMMR/MSS ESCC、PD-L1表达≥1的患者，可提供免疫治疗联合氟尿嘧啶和铂类化疗，或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。（证据质量：中；推荐强度：条件性）

限定说明：免疫治疗获益与更高的PD-L1表达呈正相关（即PD-L1表达≥10时获益更大）。并非所有可能的PD-L1截断值都经过评估，因此平衡获益与危害的最佳截断值仍属未知。

4.2对pMMR/MSS ESCC、PD-L1表达<1的患者，可提供氟尿嘧啶和铂类化疗作为一线治疗。（证据质量：低；推荐强度：条件性）

限定说明（2.1至4.2）：对表达预测性生物标志物但不适合靶向治疗或免疫治疗的患者，可提供单纯化疗。

dMMR/MSI-H胃/胃食管结合部腺癌或食管腺癌或ESCC

5.1可提供免疫治疗联合氟尿嘧啶和奥沙利铂化疗。（证据质量：中；推荐强度：条件性）

5.2免疫治疗单药是另一项治疗选择，可逐例提供。（证据质量：低；推荐强度：条件性）

四、二线或三线治疗

pMMR/MSS HER2阴性胃/胃食管结合部腺癌

6.1对一线治疗后疾病进展的pMMR/MSS晚期胃食管腺癌患者，可提供雷莫西尤单抗联合紫杉醇。（证据质量：中；推荐强度：条件性）

限定说明：既往接受过多西他赛治疗或一线治疗出现神经毒性的患者，雷莫西尤单抗联合FOLFIRI可能是一个选项。虽然超出本次综述范围，对胃/胃食管结合部腺癌，二线治疗进展后可提供曲氟尿苷替匹嘧啶。注意：CLDN18.2抑制剂佐贝妥昔单抗尚未在既往接受过治疗的胃食管腺癌患者中作为二线治疗进行研究，因此不推荐用于该人群。

pMMR/MSS HER2阳性胃/胃食管结合部腺癌

6.2对一线治疗后疾病进展的HER2阳性胃/胃食管结合部腺癌患者，应提供德曲妥珠单抗。（证据质量：中；推荐强度：强）

注意：曲妥珠单抗治疗进展后建议重复肿瘤检测，以确保一线HER2靶向治疗进展后肿瘤仍维持HER2表达。

ESCC

6.3对一线联合化疗（不含免疫治疗）后疾病进展且PD-L1≥1的ESCC患者，可提供纳武利尤单抗或替雷利珠单抗；PD-L1≥10的患者可提供帕博利珠单抗。（证据质量：中；推荐强度：条件性）

注意：这预计是罕见情况，因为适合免疫治疗的患者应在一线即接受免疫治疗。

参考文献Manish A. Shah et al. Immunotherapy and Targeted Therapy for Advanced Gastroesophageal Cancer: ASCO Living Guideline, Version 2026.1.2. J Clin Oncol 0, 10.1200/JCO-26-01944

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