一、诊断、病理与分子生物学：分子分型前置，检测时限标准化

新版指南明确，所有疑似转移性结直肠癌患者，抗肿瘤治疗前必须完成组织学确诊，病理、分子检测全流程设置严格时间节点，分子分型成为治疗决策的前置刚需。

活检与病理报告时限要求

临床/影像高度怀疑mCRC时，首诊后2周内完成活检；理想状态下80%以上可疑结直肠癌活检标本，7日内出具病理报告。全部标本需病理医师复核筛选最优组织用于基因检测，DNA提取前建议通过显微切割富集肿瘤细胞至＞20%，保障检测准确度。

全员强制分子检测，14天内出结果

确诊mCRC后，原发灶或转移灶组织均需完善分子检测，报告周期不超过14天；组织取材困难、需快速分型时，ctDNA检测作为优选替代方案（Ⅲ,A）。

必检生物标志物及临床价值

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拓展检测与ctDNA创新应用

具备NGS平台可加测POLE/POLD1、NTRK/RET融合等泛实体瘤靶点；抗EGFR再挑战治疗前，推荐ctDNA评估RAS、BRAF及EGFR胞外区突变，无创预判耐药状态。

二、分期与初始评估：影像分层精准界定可切除性，MDT贯穿全程

标准化影像分期方案

全身分期首选胸腹盆增强CT，严格遵循EORTC、欧洲消化放射学会统一影像标准；所有潜在接受局部根治治疗的患者，加做肝胆特异性造影剂肝脏增强MRI，鉴别不典型肝转移病灶。

腹膜转移拟手术者可行分期腹腔镜，减少无效手术；肿瘤标志物升高但无明确转移灶或潜在肝移植/局部治疗患者，可选择性完善18F-FDG PET-CT。

可切除性动态评估机制

基线依靠4周内高质量影像明确转移灶可切除状态；一线治疗期间每2~3个月复评；治疗获得深度缓解后，后线治疗重新讨论局部根治机会。

MDT强制评估要求

所有mCRC患者确诊后必须经消化肿瘤专属MDT团队综合评估，整合临床、影像、分子数据制定初始方案；寡转移（OMD）患者的局部根治策略，必须MDT讨论后确定。

三、适合局部根治治疗的mCRC分层管理：寡转移分层施策，肝移植纳入根治选择

指南配套分层流程图，根据转移灶初始可切除状态、预后因素两大维度分流治疗，手术、消融、全身化疗形成序贯组合。

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初始所有病灶均可局部根治

预后良好：直接手术/消融；术后采用奥沙利铂（OX）为基础双药化疗，围手术期总系统治疗时长控制6个月。

预后不良（多器官受累、多发病灶、BRAF突变、高CEA等）：先行8~12周全身系统治疗，复评可切除后再实施局部根治。

初始不可局部根治

先一线全身治疗，定期复评病灶：若转化为可切除，行手术/消融；持续不可切除则维持全身系统治疗。

特殊人群：单纯肝转移永久不可切除患者

满足严格筛选标准（BRAF野生型、CEA＜80ng/ml、全身治疗稳定≥3个月、全程无肝外转移、原发灶完整切除、ECOG PS＜2、年龄18~65岁），可推荐肝移植联合化疗作为根治性方案（Ⅱ,A）。

预后分层提示

BRAF V600E突变、dMMR/MSI-H可切除患者，仍可提供局部根治机会，但指南优先推荐先行全身系统治疗；合并多项不良预后因素者，首选化疗联合靶向最优全身方案。

四、无局部根治机会mCRC全程系统治疗：按分子分型、原发灶部位分线制定标准化路径

（一）一线治疗：免疫优先dMMR/MSI-H人群，pMMR按RAS/BRAF、左右半结肠分层

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dMMR/MSI-H人群（ESCAT I-A）

首选纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫方案；无法耐受双免时，备选帕博利珠单抗单药，免疫治疗为唯一优先推荐。

pMMR/MSS人群

（1）RAS突变：优选FOLFOXIRI+贝伐珠单抗，备选FOLFIRI/OX双药联合贝伐珠单抗；FOLFOXIRI仅推荐＜70岁、ECOG：0~2分，或71~75岁、ECOG：0分患者

（2）BRAF V600E突变：首选FOLFOX+康奈非尼+西妥昔单抗；既往奥沙利铂辅助治疗、奥沙利铂禁忌者，换用FOLFIRI为基础双靶方案。

（3）RAS/BRAF双野生型：区分原发灶位置

左半结肠：双药化疗联合抗EGFR单抗为优选；

右半结肠：双药化疗联合贝伐珠单抗为优选；

无法耐受联合化疗的体弱患者：氟尿嘧啶单药±贝伐珠单抗；左半双野生人群可单用抗EGFR单抗。

（二）维持治疗：诱导治疗后分层延续，允许个体化治疗间歇

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奥沙利铂诱导（FOLFOX/FOLFOXIRI）+贝伐珠单抗

24个月无进展后，氟尿嘧啶+贝伐珠单抗维持；进展后可重启诱导方案。

FOLFOX+抗EGFR诱导

氟尿嘧啶+抗EGFR单抗维持。

伊立替康为基础诱导方案

持续完整方案直至进展或不可耐受毒性。

良好应答患者可个体化选择治疗间歇，但总生存存在小幅劣势，需充分知情。

（三）二线治疗：按既往用药、分子亚型匹配方案

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未使用免疫的dMMR/MSI-H

双免疫/帕博利珠单抗；既往免疫治疗者进入常规靶向化疗分层。

BRAF V600E突变

未使用康奈非尼+西妥昔单抗者优先该双靶方案；既往使用则按一线化疗药物反向选择。

BRAF野生型

根据一线使用奥沙利铂/伊立替康/FOLFOXIRI，反向选择对应化疗骨架，联合贝伐珠单抗；左半双野生且未用过抗EGFR者可联合西妥昔单抗。

（四）三线及后线挽救治疗：细分罕见靶点，优化末线靶向选择

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分层匹配靶向药物

RAS/BRAF野生、未用过抗EGFR：西妥昔单抗±伊立替康；既往抗EGFR治疗则优选三氟胸苷/tipiracil（FTD-TPI）+贝伐珠单抗；

HER2扩增、POLE/POLD1、NTRK/RET融合：对应专属靶向方案；

其余无特殊靶点人群：标准FTD-TPI+贝伐珠单抗。

末线小分子药物

呋喹替尼、瑞戈非尼序贯使用；全部标准方案进展后，可重新启用一线获益的诱导化疗。

五、随访、长期生存管理：分层监测周期，免疫治疗患者单独规范

指南针对根治术后、肝移植、免疫治疗人群制定差异化随访标准：

治疗中常规评估

每8~12周复查CT/MRI+CEA，及时评估疗效。

转移灶根治性切除患者

前2年每3~6个月影像+CEA，2~5年每6~12个月复查。

肝移植术后患者

强化监测方案同根治手术人群，I级推荐。

dMMR/MSI-H免疫治疗2年持续稳定/缓解、无严重不良反应患者：每3~6个月复查CEA及影像学。

全人群全程同步开展营养支持与姑息支持治疗，纳入随访常规。

六、指南核心更新亮点总结

分子检测体系全面标准化

明确检测时限、标本质控要求，ctDNA正式纳入临床常规，用于初筛、抗EGFR再挑战耐药评估；新增HER2、NTRK、POLE等泛瘤种靶点推荐。

寡转移局部治疗精细化

区分初始可切除/转化可切除路径，新增肝移植联合化疗作为单纯不可切除肝转移根治手段，完善MDT强制讨论要求。

免疫治疗地位大幅提升

dMMR/MSI-H一线双免疫列为最高优先级推荐，单独设立免疫治疗长期随访规范。

系统治疗路径可视化分层

依托标准化流程图，按MMR状态、RAS/BRAF突变、原发灶部位、既往用药清晰划分一/二/三线及维持方案，临床可直接对照执行。

全程管理闭环完善

从初诊活检、分期评估、一线诱导、维持、后线挽救到长期随访全链条给出时限、方案、人群分层建议，兼顾疗效与安全性（DPD酶检测规避氟尿嘧啶毒性）。

ESMO 2026 mCRC动态指南v2.0立足近年靶向、免疫、局部治疗前沿循证证据，打破既往“先化疗、后分型”的传统模式，将分子分型、多学科评估置于诊疗最前端，针对不同转移负荷、分子亚型、原发灶位置建立高度个体化的分层治疗体系。全套标准化流程图大幅降低临床决策门槛，可为国内消化肿瘤MDT团队开展晚期结直肠癌规范化诊疗提供重要参考，推动晚期肠癌精准治疗同质化落地。

参考文献[1] Ann Oncol. 2026; 37(6):759-76[2] ESMO Metastatic Colorectal Cancer Living Guideline, v2.0 June 2026

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