Kathryn H. Schmitz博士

CHALLENGE试验：搭建运动纳入结肠癌患者常规诊疗的实施体系

CHALLENGE试验（CCTGCO.21）是肿瘤领域一项难得的成果：这项非药物干预临床试验为我们提供了Ⅰ级证据，证实辅助治疗结束后的Ⅱ期高危、Ⅲ期结肠癌患者通过接受运动干预，可实现无病生存与总生存获益。该随机研究共纳入889例患者，为期3年、配套行为干预支持的有氧运动方案，能够降低肿瘤复发与死亡风险，获益程度不亚于诸多已广泛应用的抗肿瘤药物治疗。

支持治疗是高质量肿瘤诊疗不可或缺的组成部分，贯穿肿瘤全程，旨在改善患者症状、躯体功能与生活质量。但绝大多数支持治疗策略，尚未在随机临床试验中被证实能够延长无病生存或总生存。基于此，CHALLENGE试验将运动干预划入全新的证据分类——运动不再仅仅是支持治疗手段，更是能够改变疾病进展轨迹的治疗方案。

然而，CHALLENGE试验取得突破性成果的同时，也催生一项紧迫的新难题。试验采用的干预模式成本高昂、人力需求密集，难以大规模普及，每名患者需要投入50~70小时受过专业培训的工作人员工时，现有绝大多数医疗体系与第三方支付方尚不具备承担该模式的条件。正如近期一篇评论文章所言，运动“并非一粒药片”，想要将循证证据转化为常规临床诊疗，离不开完善配套体系、分级分诊机制、政策改革以及临床层面的广泛认可。

因此，推动运动融入肿瘤诊疗体系的下一阶段核心议题，不再是论证运动是否有效，而是如何以可持续的成本，为合适的患者提供适宜类型、适宜剂量的运动干预。

不容忽视的成本困境

CHALLENGE试验干预方案依托大量线下行为辅导课程与监督式运动训练。为保障研究内部有效性，研究刻意采用严格的干预模式，但这套模式无法直接规模化推广。极少肿瘤中心能够承担如此高额的人力投入；除去特定康复适应症之外，目前主流第三方支付方，不会为肿瘤幸存者如此大规模的规范化运动项目提供报销。

矛盾之处在于：现有证据证实运动能够延长患者生存期，但受限于缺少可落地的运营模式，规范化运动项目始终无法系统性普及。学界亟需采取行动，让CHALLENGE试验的科研成果真正转化为真实世界的临床获益。

患者干预方案不能一概而论，分级分诊至关重要

CHALLENGE试验一项关键却容易被忽视的启示是：运动处方无法采取“一刀切”模式。该试验入组患者均病情稳定、具备自主活动能力，可以参与有氧运动。而真实临床场景中，大量结肠癌幸存者因周围神经病变、复杂造口、肌少症、平衡功能障碍、心肺功能受限或术后并发症，需要肿瘤康复治疗，而非普通健身运动方案。

想要有效落地运动干预，必须建立分级分诊通路，区分三类人群：

1.需要物理治疗师、作业治疗师主导肿瘤康复的患者；

2.身体条件适宜、可接受经过肿瘤专科培训的运动专业人员指导规范化运动项目的患者；

3.仅需低强度数字化自助管理方案支持的患者。

分诊流程缺失或分诊不当，不仅可能造成患者不良事件、引发临床医师抵触，还会导致第三方支付方拒绝相关费用报销。

数字化技术：规模化推广的重要路径

若要让运动成为标准诊疗方案的组成部分，应在保障安全与疗效的前提下，运用数字化技术替代部分人工工作。依托人工智能的数字化平台，包括智能对话助手、远程监测系统，已在糖尿病预防与自我管理、心脏康复、肥胖症治疗等领域证实具备规模化应用价值，数字化方案疗效可媲美甚至辅助强化传统人工干预模式。这些成熟经验，可为肿瘤领域运动干预落地提供参考。

数字化技术可承担多项职能：

人工智能初筛与分诊工具，区分患者康复需求与运动适应能力；

智能聊天机器人提供行为辅导、目标制定、症状监测、依从性支持；

自适应算法结合穿戴设备数据、患者自评结果动态调整运动负荷；

高风险阶段远程运动督导，减少患者线下就诊频次。

这类模式保留CHALLENGE试验核心结论——行为支持不可或缺，同时大幅降低边际实施成本。更重要的是，数字化技术能够惠及农村及医疗资源薄弱人群，结直肠癌在这类人群中负担更为沉重。

行业认证标准：推动体系建设的结构性抓手

仅依靠临床医生主观积极性，难以长期维持运动干预转诊流程。美国外科医师学会肿瘤委员会（CoC）认证标准，通过强制实施要求、疗效监测、现场核查，推动各肿瘤中心落实循证诊疗方案，具备推动临床模式变革的制度力量。正如心理痛苦筛查、生存照护计划依托CoC要求在临床普及，运动转诊也应当纳入认证考核标准。

肿瘤委员会认证标准可增设以下要求：

建立患者评估与分级分诊通路；

搭建肿瘤康复或规范化运动项目转诊通道；

保障专业人员资源供给，形式包括院内专职人员、社区合作、线上运动项目（例如Moving Through Cancer项目）；

追踪转诊数量与患者参与率，将相关指标纳入医疗质量考核。

缺少外部制度约束，运动干预将长期处于可选项目，实施参差不齐，容易被其他临床工作挤占资源。

面向第三方支付方：补齐投资回报证据链

推广运动干预最大的阻碍，或许是高质量投资回报相关研究严重不足。CHALLENGE试验已经证实生存获益，相关成本分析结果近期正式发表。数据显示长期随访下运动干预可小幅节约医疗开支，但目前尚不明确第三方支付方是否愿意投入2917美元人员成本，开展为期3年的规范化运动干预。减半成本的运动方案能否实现同等生存获益，仍有待临床试验验证。第三方支付方面临现实困境：临床获益证据充分，但经济学支撑证据尚不完整。

这一证据缺口亟待补齐。想要获得支付方报销支持，领域内需要产出更多数据，阐明规范化运动干预剂量与下述经济学终点的关联：

肿瘤复发相关治疗费用下降；

延缓或避免转移性肿瘤带来的医疗支出；

减少非计划医疗资源使用，例如急诊、住院。

支付方不会仅仅因为运动有益于患者而提供报销；只有证实运动干预能够在改善临床结局的同时控制整体医疗成本，相关项目才有望纳入保障范围。

从循证证据走向临床实践

CHALLENGE试验已经明确回答核心科学问题：对于结肠癌幸存者，运动不再只是支持治疗，而是可以改变疾病进程的治疗手段。当下最大的挑战，是如何大范围落地实施。

实现目标需要四大支柱：建立分级分诊转诊体系，区分康复治疗与运动干预；依托数字化技术降本增效、拓宽服务覆盖；借助行业认证标准，让运动转诊成为常规诊疗环节；完善投资回报研究，撬动第三方支付资源投入。

有观点提出，如果运动干预是一款口服药物，相关费用报销早已顺理成章。但运动并非药片。肿瘤学界需要主动搭建配套实施体系、完善政策框架、补齐卫生经济学证据，让患者能够获得这项经临床试验证实、延长生存期并改善生活质量的治疗手段。