肝细胞癌（HCC）是全球范围内常见的消化系统恶性肿瘤，大多数患者在确诊时已处于中晚期，丧失了根治性手术的机会。经动脉化疗栓塞（TACE）是国际公认的中期HCC患者的标准疗法。但在临床实践中，单纯TACE带来的生存获益尚不令人满意，中位无进展生存期（PFS）仅约为7～8个月，中位总生存期（OS）为26~30个月。热消融是一种微创且可重复的操作，通过根除化疗栓塞无法触及的残留活性肿瘤，可与TACE形成互补。近年来，TACE联合消融治疗HCC已广泛应用于临床。然而，联合治疗策略的前瞻性证据仍然有限，关键问题如最佳患者选择标准、操作流程等仍需进一步阐明。

近日，中山大学肿瘤防治中心赵明教授团队在JAMA Oncology在线发表了题为“Transarterial Chemoembolization Plus Thermal Ablation in Unresectable Hepatocellular Carcinoma The Phase 3 TORCH Randomized Clinical Trial”的研究论文，为该联合治疗策略临床应用的优化提供了重要证据。Ⅲ期TORCH研究旨在评估TACE联合后续热消融相比单纯TACE是否能改善局限于肝脏的不可切除HCC患者的临床结局。结果显示，TACE序贯热消融较单纯TACE显示出更优的PFS（中位PFS：17.7个月 vs. 7.3个月）和OS（88.6个月 vs. 35.1个月），且安全性可控。符合AT-up-to-7标准的低至中度肿瘤负荷患者是联合治疗的适宜人群。这些发现支持TACE序贯选择性热消融作为局限于肝脏的不可切除HCC患者的可行治疗选择。

研究方法

研究于2015年5月至2024年8月在中国两家三级医疗中心开展，纳入经影像学或组织学确诊的局限性BCLC B期HCC，伴有2~3个HCC病灶（每个最大直径为3~7 cm）或4~10个病灶（所有病灶最大直径≤7 cm），ECOG PS评分为0分，Child-Pugh A级或B7级肝功能，且既往未接受过系统性治疗。数据截止日期为2025年10月31日。

患者按1:1随机分配接受TACE联合后续选择性射频消融（TACE-消融组）或单纯TACE（单纯TACE组）治疗。在TACE-消融组中，患者先接受TACE治疗，每个治疗周期后评估是否符合AT-up-to-7标准（定义为残留活性病灶数目与最大活性肿瘤直径之和<7 cm，且最大活性肿瘤直径≤5 cm）且病灶在技术上有望安全实现完全消融。符合者在最近一次TACE后4周内进行消融；在单纯TACE组，患者仅接受TACE治疗，治疗次数和周期由研究者根据临床情况决定，允许进行多次后续TACE（图1）。

研究主要终点是根据RECIST 1.1标准评估的PFS，次要终点包括OS、根据改良RECIST标准评估的肿瘤缓解和PFS、不适合治疗的无进展生存期（untreatable PFS，定义为从随机化至疾病进展至不再适合继续研究治疗或任何原因死亡的时间）以及安全性。

图1. 患者入组流程图及研究设计

研究结果

共有241例患者被纳入意向治疗人群，其中TACE-消融组121例（中位年龄为59.0岁，89.3%为男性），单纯TACE组120例（中位年龄为58.0岁，88.3%为男性）。TACE-消融组中，6-and-12肿瘤负荷评分≤6分、6~12分和>12分的患者比例分别为28.1%、65.3%和6.6%；单纯TACE组分别为25.8%、63.3%和10.8%。在TACE-消融组中，22例患者（18.2%）未接受后续消融治疗，其中5例失访，17例在TACE后不符合预先规定的消融条件（表1）。在单纯TACE组中，6例患者失访并被排除出符合方案人群。最终符合方案人群包括TACE-消融组99例患者和单纯TACE组114例患者。

表1. 根据6-and-12评分分层后不同亚组中TACE治疗后符合AT-up-to-7标准的患者比例

疗效分析：TACE-消融较单纯TACE显著延长PFS和OS，各亚组获益一致，长期生存优势突出

总体而言，与单纯TACE组相比，TACE-消融组在多个疗效维度上均展现出显著且一致的临床获益。

在意向治疗人群中，依据RECIST 1.1标准评估，TACE-消融组的中位PFS为17.7个月，显著优于单纯TACE组的7.3个月，疾病进展或死亡风险降低53%（HR=0.47，95%CI：0.34~0.65，P<0.001）（图2A）。TACE-消融组的1年及2年PFS率分别为57.0%和37.9%，亦高于对照组的36.1%和12.9%。该PFS获益在各预设亚组中保持稳健，包括按6-and-12评分分层的≤6分（HR=0.64）及6~12分（HR=0.38）亚组（图2B）。同时，采用改良RECIST标准评估的PFS以及不可治疗PFS（中位PFS：35.1个月 vs. 12.3个月，HR=0.40，95%CI：0.27~0.58，P<0.001）均进一步支持联合治疗的优势。在肿瘤缓解方面，TACE-消融组的客观缓解率（ORR）达84.3%，显著高于单纯TACE组的56.7%（P<0.001）。

图2. 基于RECIST 1.1标准评估的意向治疗人群及预设亚组的PFS

在最终OS分析中，TACE-消融组的中位OS长达88.6个月，而单纯TACE组为35.1个月，联合治疗使死亡风险降低50%（HR=0.50，95%CI：0.34~0.73，P<0.001），且OS改善在各预设亚组中总体一致，同样包括按6-and-12评分分层的≤6分（HR=0.38）及6~12分（HR=0.51）亚组（ 图3A、B）。

探索性分析进一步显示，TACE-消融可延缓疾病进展至晚期阶段、肝外扩散及大血管侵犯的发生时间，且该获益在整个入组期间持续存在。

图3. 意向治疗人群及预设亚组的OS结果

在符合方案人群中，上述疗效优势进一步得到验证。依据RECIST 1.1标准评估，TACE-消融组和单纯TACE组的中位PFS分别为19.2个月和7.3个月（HR=0.43，95%CI：0.31~0.60，P<0.001）。此外，TACE-消融组在改良RECIST标准评估的PFS、不可治疗PFS、OS、ORR以及各项探索性至事件发生时间终点方面，均显示出与意向治疗人群一致的改善。

安全性分析：整体可控，两组不良事件发生率相近，未发生治疗相关死亡

TACE-消融组的中位TACE次数为2次，单纯TACE组为2次。中位消融次数为2次。安全性分析人群包括接受了至少1次分配治疗的患者。

在预先设定的术后30天窗口期内，TACE-消融组和单纯TACE组分别有89.9%和84.7%的患者发生不良事件，其中3级和4级治疗相关不良事件分别发生在23例（23.2%）和24例（18.3%）患者中（表2）。

在具体事件类型方面，TACE-消融组最常见的3级和4级事件是天门冬氨酸氨基转移酶升高（14.1%）、丙氨酸氨基转移酶升高（8.0%）和血小板减少症（4.0%）；在单纯TACE组，最常见的是天门冬氨酸氨基转移酶升高（9.9%）、血小板减少症（6.1%）和丙氨酸氨基转移酶升高（4.6%）。两组均未发生治疗相关死亡。

表2. 安全性分析人群术后30天内不良事件

研究结论

TORCH研究表明，对于局限于肝脏的不可切除HCC患者，TACE序贯选择性热消融较单纯TACE显示出更优的生存结局且安全性可控。TACE后符合AT-up-to-7标准且肿瘤负荷评分为低至中度的患者，可能是联合治疗的最佳候选人群。这些发现支持TACE序贯选择性热消融作为此类患者的可行治疗选择。

小结

Ⅲ期TORCH研究为TACE联合热消融在局限于肝脏的不可切除HCC中的应用提供了高级别循证证据。该研究采用AT-up-to-7标准筛选TACE后残留活性病灶在技术上可完全消融的患者。在意向治疗人群中，TACE-消融组的中位PFS达17.7个月，较单纯TACE组的7.3个月延长逾一倍，疾病进展或死亡风险降低53%（HR=0.47），中位OS更达到88.6个月（单纯TACE组为35.1个月）的突破性获益，死亡风险下降50%（HR=0.50）。上述PFS和OS改善在各预设亚组中总体一致，特别是在6-and-12评分≤6分及6~12分的低至中度肿瘤负荷患者中，联合治疗的优势尤为稳健。值得注意的是，符合AT-up-to-7标准的患者比例随肿瘤负荷增加而显著降低（6-and-12评分≤6、6~12、>12分者分别为100%、83.1%和50.0%），提示高肿瘤负荷状态下残留病灶的完全消融可行性下降。安全性方面，联合治疗未显著增加严重不良事件（3~4级治疗相关不良事件发生率：23.2% vs. 18.3%），且两组均未发生治疗相关死亡，表明该策略安全性可控。

在当前TACE联合系统治疗蓬勃发展的背景下，TORCH研究提供了另一种治疗思路。对于局限于肝脏、肿瘤负荷评分低至中度的HCC患者，如果TACE后残留活性肿瘤符合AT-up-to-7标准且技术上可完全消融，则可考虑消融以根除残留病灶（大多<3 cm）；若残留活性肿瘤超出AT-up-to-7标准，则及时转为系统性治疗可能获益更大。相比之下，肿瘤负荷评分高或全身进展风险较高的患者，从TACE联合早期系统治疗中获益可能更大，若肿瘤负荷充分降低后可在后期考虑消融。在此背景下，本研究所提出的策略可能有助于避免不加选择地过早使用系统治疗，同时为进展至晚期保留系统性治疗选择。此外，从卫生经济学角度，该策略还可通过减少全身药物使用和医疗资源消耗降低治疗费用，在免疫治疗及新兴技术可及性有限的地区尤其具有现实意义。

综上，TORCH研究为中期HCC的治疗策略提供了高级别循证医学证据。对于肿瘤负荷低至中度、TACE后残留病灶符合AT-up-to-7标准的患者，TACE序贯热消融是一种可行且有效的治疗选择。

参考文献Lyu N, et al. JAMA Oncol. 2026 Jul 30:e262366.

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