病例再现

1.患者信息

基本信息：患者男性，66岁，因恶心、上腹部不适于外院就诊，完善结肠镜及增强CT（CE-CT）检查后确诊为升结肠癌（图1a，b）。术中探查见肿瘤侵犯胆囊，遂行右半结肠联合胆囊切除术；术中同时发现多支血供起源于十二指肠，对部分十二指肠浆膜予以分离处理。

图1. 原发肿瘤影像学表现。a.结肠镜：Ⅱ型进展期肿瘤呈膨胀性生长，病灶几乎占据升结肠全部肠腔。b.增强CT：病变肠段肠壁环周增厚、伴肠管扩张；周围肠系膜脂肪见条索影，提示存在肠壁外侵犯

病理结果与分期：组织病理学结果证实肿瘤直接侵犯胆囊；癌灶前缘距手术切缘约3 mm。肿瘤主体累及结肠浆膜下层近浆膜面，浆膜表面可见反应性纤维蛋白沉积，但肿瘤并未突破暴露于浆膜，与浆膜层仍保留约500 μm的间隔。依据国际抗癌联盟（UICC）TNM分期标准，病理分期为T4bN0M0，ⅡC期。术后予4周期卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX方案）辅助化疗。

术后4个月出现局部复发：术后4个月复查增强CT，提示十二指肠外侧见直径约3 cm占位，考虑肿瘤复发（图2a），病灶疑似侵犯邻近回肠；未见明确胰腺实质受侵征象，但可见胆总管移位（图2b）。内镜下可见十二指肠前壁为主的红斑隆起性病变，病变范围约累及十二指肠半周。活检病理未见恶性细胞，但结合临床综合判断为局部复发（图2c）。18F-FDG-PET示该病灶局灶性代谢增高，未见远处转移征象（图2d）。

图2. 复发肿瘤影像学表现

2.复发后的治疗经过

复发后系统治疗：基因检测提示肿瘤存在KRAS G12D突变，遂采用5-氟尿嘧啶、伊立替康、亚叶酸钙联合贝伐珠单抗（FOLFIRI+bev）行全身化疗。患者第1周期化疗后不良反应显著；由于当时已考虑手术切除，第2周期停用贝伐珠单抗。后续肿瘤病灶缩小，达到实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1版规定的部分缓解标准（图3a、b）。加之患者拒绝继续接受化疗，遂于停用贝伐珠单抗44天后实施手术切除。

图3. FOLFIRI联合贝伐珠单抗化疗后肿瘤达部分缓解。a.轴位增强CT：对比复发初诊时，肿瘤体积缩小、强化程度减低，十二指肠前壁至侧壁仍可见受压改变。b.冠状位图像：胆总管受压移位较前改善

最终术式抉择：剖腹探查未见明确腹膜播散及腹水；由于腹腔广泛粘连，无法建立腹腔灌洗操作空间，故未行腹腔灌洗液细胞学检测。充分粘连松解后，采用Cattell-Braasch手法完成全小肠及胰头游离（图4a）。术中于结肠中动脉旁及回肠血管根部探及肿大淋巴结：结肠中动脉旁淋巴结冰冻切片结果阴性，因此仅切除约5 cm横结肠以方便消化道重建吻合；回肠血管根部可见多枚显著肿大淋巴结，若完整切除该区域及肿瘤受累肠段，需切除回肠约100 cm，剩余小肠可保留至少170 cm。权衡冰冻切片假阴性风险，以肿瘤根治为首要目标，未行术中冰冻，对该段回肠行整块切除（图4b）。术中触诊示肿瘤为十二指肠乳头近端前壁质硬肿块，无法完全除外胰腺实质受侵；若行局部病灶切除，将造成较大十二指肠壁缺损（图4c）。基于上述评估，决定施行胰十二指肠切除术（图4d）。

图4. 手术步骤示意图

术中及术后情况：手术时长为9小时50分钟，术中出血量870 ml（图5）。术后临床怀疑胃空肠吻合口出血，经保守支持治疗后患者病情改善，于术后第34天顺利出院。切除标本组织病理学提示：腺癌病灶累及十二指肠及回肠，自浆膜层向固有肌层浸润生长；黏膜层未见肿瘤受累，亦无胰腺实质直接侵犯（图6a~c）。复发病灶内未观察到明确淋巴结结构。原发肿瘤（图7a）与胰十二指肠切除标本（图7b）苏木精-伊红染色对比，二者为形态高度一致的分化型管状腺癌，符合肿瘤复发特征；手术切缘阴性，无淋巴结转移及吻合口肿瘤侵犯。瘤周可见黄色肉芽肿样改变伴黏液湖形成（图8a、b），考虑为化疗后肿瘤细胞消退所诱发的宿主组织反应。

图5. 术中实景图

图6. 切除标本的宏观和放大镜检查结果

图7. 原发肿瘤与复发肿瘤的组织病理学对比

图8. 组织病理学结果显示化疗效果

术后治疗与随访：因患者顾虑化疗相关不良反应，拒绝接受术后辅助化疗。自首次确诊起，患者血清CEA、CA19-9持续维持于正常参考范围；后续定期行增强CT随访。截至目前，胰十二指肠切除术术后已逾7年，尚未观察到肿瘤复发征象。

3.病例总结与分析

本病例的复发机制与模式值得深入分析。肿瘤复发可由多种机制介导，包括微小残留病灶增殖、腹膜播散、术中肿瘤细胞脱落及淋巴结转移等。尽管初次手术标本病理提示肿瘤完整切除，但仍可能存在微小残留病灶，如取材切片未能覆盖肿瘤真正浸润前沿。结合本例临床病理特征，复发最倾向于初次手术解剖分离平面的微小残留病灶再生长，依据如下 ：

首先，复发病灶为单发病灶，部位恰好对应初次手术时因可疑十二指肠受累、分离难度较高的区域。其次，病理可见肿瘤由浆膜侧向固有肌层浸润十二指肠及回肠，黏膜层并未受累，提示病灶起源于肠外，而非肠腔内。第三，病灶对邻近十二指肠、回肠的累及程度相近，难以单纯以淋巴转移解释。最后，复发病灶未见淋巴结结构，切除标本亦无其他区域淋巴结转移。虽无法完全排除其余复发机制，但综合上述证据，该复发肿瘤高度来源于初次手术分离平面残存的微小肿瘤细胞。本例经挽救性胰十二指肠切除术达到完整切除，患者获得7年以上无病生存，印证了该挽救手术策略的临床价值。

综上，该病例的临床亮点在于，局部复发性升结肠癌经术前化疗联合积极外科挽救切除，最终实现长期无病生存。同时本病例也体现出基层医疗机构与上级三级转诊中心紧密协作，在临床诊疗中的重要意义。

参考文献：Nagata R, et al. Salvage pancreaticoduodenectomy for localized recurrence after resection of ascending colon cancer: a case report. Clin J Gastroenterol. 2026 Aug 14.

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。