病例再现

1.病史资料

男性，40余岁，无显著基础疾病及肿瘤家族史，偶有饮酒史。乙肝表面抗原阴性、丙肝抗体阴性，肝功能储备良好（Child-Pugh A级，5分）。

男性，40余岁，无显著基础疾病及肿瘤家族史，偶有饮酒史。乙肝表面抗原阴性、丙肝抗体阴性，肝功能储备良好（Child-Pugh A级，5分）。

常规体检筛查时发现甲胎蛋白（AFP）轻度升高，腹部超声检查未发现肝内占位病灶，临床予以定期随访观察。

每3个月复查期间，患者AFP呈进行性升高。间隔约20个月后复查，实验室检查提示：AFP＞200 000 ng/mL，维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（PIVKA-Ⅱ）1524 mAU/mL，两项肝癌特异性标志物呈爆发式升高。

每3个月复查期间，患者AFP呈进行性升高。间隔约20个月后复查，实验室检查提示：AFP＞200 000 ng/mL，维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（PIVKA-Ⅱ）1524 mAU/mL，两项肝癌特异性标志物呈爆发式升高。

增强CT提示腹腔大量腹水、腹膜多发弥漫强化结节；但始终未见明确肝内肿瘤病灶（图1）。肿瘤来源不明，临床进一步行诊断性腹腔镜探查。

图1. 初诊时行增强CT：检查显示多发性强化腹膜结节（箭头所示）伴腹水；当时未发现明确的肝内占位性病变。

图1. 初诊时行增强CT：检查显示多发性强化腹膜结节（箭头所示）伴腹水；当时未发现明确的肝内占位性病变。

2.腹腔镜术中所见

腹腔镜下可见腹膜、大网膜、肠系膜遍布多发质地柔软的红棕色结节；左上腹致密粘连，道格拉斯窝可见血性腹水。肝脏表面肉眼未见明确肿瘤。取大网膜结节行术中冰冻病理，高度怀疑肝细胞癌（图2）。

腹腔镜下可见腹膜、大网膜、肠系膜遍布多发质地柔软的红棕色结节；左上腹致密粘连，道格拉斯窝可见血性腹水。

图2. 腹腔镜检查所见：（a）多发性软质弥漫性结节（箭头所示）弥漫分布于整个腹腔；（b）左上腹存在致密粘连，限制了对该区域（从左外侧段延伸至左三角韧带）的细致探查；（c）盆腔内弥漫性结节（箭头所示），伴道格拉斯窝内血性腹水。

图2. 腹腔镜检查所见：（a）多发性软质弥漫性结节（箭头所示）弥漫分布于整个腹腔；（b）左上腹存在致密粘连，限制了对该区域（从左外侧段延伸至左三角韧带）的细致探查；（c）盆腔内弥漫性结节（箭头所示），伴道格拉斯窝内血性腹水。

术后永久病理：肿瘤细胞嗜酸性胞质、核仁突出，呈实性、部分梁索状增殖；免疫组化HepPar-1、GPC3（磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3）、精氨酸酶-1、AFP全部阳性（图3），确诊肝细胞癌腹膜广泛播散。

肿瘤细胞嗜酸性胞质、核仁突出，呈实性、部分梁索状增殖；免疫组化HepPar-1、GPC3（磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3）、精氨酸酶-1、AFP全部阳性（图3），确诊

图3. 腹膜结节的组织病理学表现

回顾读片术前多期增强CT（图4），才发现一处微小病灶：病灶自肝左外叶向左侧三角韧带方向向外突出，动脉期明显强化、平衡期造影剂廓清，病灶与肝实质仅有极细微相连，属于带蒂肝外生长肝细胞癌，这就是本例真正的原发灶，初诊阶段被完全遗漏。

：病灶自肝左外叶向左侧三角韧带方向向外突出，动脉期明显强化、平衡期造影剂廓清，病灶与肝实质仅有极细微相连，属于

最终诊断：ⅣB期，肝外生长型带蒂肝细胞癌伴腹膜广泛播散。

图4. 多期CT回顾性分析

3.治疗与转归

患者启动系统抗肿瘤治疗：索拉非尼初始治疗，用药6个月后疾病进展；序贯瑞戈非尼，后续再接受雷莫芦单抗治疗，经过多线靶向药物治疗后肿瘤仍持续进展。后续转为居家最佳支持治疗，自腹腔镜确诊算起，患者总生存期14个月后死亡。

病例讨论与临床启示

本病例为临床极其少见的带蒂型肝外生长肝细胞癌，这类特殊肝癌仅占所有肝癌的0.24%～3.00%，主要分为带蒂外生型与异位肝细胞癌两大类，其中带蒂亚型因病灶隐蔽、形态特殊，是临床最容易漏诊的类型。临床上绝大多数肝细胞癌以门静脉途径的肝内转移为主，单纯腹膜播散十分罕见，大多仅见于肿瘤破裂、低分化的晚期重症患者。但带蒂肝癌的生物学行为完全不同，肿瘤主体向外突出、仅通过细小蒂部与肝组织相连，不受肝实质的束缚，蒂部极易出现破损、脱落，肿瘤细胞可直接脱落入腹腔，进而造成广泛腹膜种植转移，这也完美解释了本例患者“无明显肝内病灶，却首发全身腹膜播散”的特殊临床表现，也为临床疑难肝癌的机制鉴别提供了重要参考。

结合本病例的诊疗经过，我们可以发现常规筛查的局限性。患者初期仅表现为轻度AFP升高，腹部超声未见肝内占位，因此仅采取定期随访，这也是临床最常见的处置方式。但临床工作中需重点警惕：对于无明确诱因、持续升高或进行性攀升的AFP、PIVKA-Ⅱ，绝对不能依靠普通超声排除肝癌。此类肝外带蒂病灶多隐匿在肝周韧带、膈下等特殊解剖位置，超声探查视野有限、辨识度不足，极易出现漏诊，及时完善多期增强CT或MRI，是排查这类特殊亚型肝癌的关键。

同时，影像学阅片思维也需要进一步拓展。日常判读肝脏影像时，临床医师多重点关注肝实质内部病灶，但结合本例教训，在患者存在明确肝癌标志物异常的前提下，即便肝实质内未发现肿块，也需细致扫查肝包膜、肝周韧带、左三角韧带、膈下间隙等区域，重点排查向外突起的微小外生性病灶。这类病灶体积微小、位置特殊，初诊极易被忽略，大多仅能在复盘回顾影像时被识别，也直接导致了患者早期诊疗的延误。

针对临床不明原因的腹膜癌病、顽固性腹水病例，也需更新鉴别诊断思路。在常规排查消化、妇科等常见肿瘤之外，若患者伴随AFP、PIVKA-Ⅱ显著升高，即便无典型肝内原发灶，也需将肝外生长型肝细胞癌纳入鉴别体系。对于这类影像阴性、肿瘤标志物异常、病因不明的腹膜转移病例，诊断性腹腔镜探查联合组织病理、免疫组化检测，是明确病理诊断、锁定肿瘤来源的核心手段，可有效解决疑难病例的诊断困境。

从预后层面来看，此类特殊肝癌的诊疗窗口期极短。局限期的带蒂肝外肝癌预后相对理想，在未发生腹膜播散时，通过局部肝切除即可达到临床根治效果。但该病早期隐匿性极强，一旦进展为广泛腹膜播散，疾病会快速进展、恶性程度极高，预后极差。本例患者先后接受索拉非尼、瑞戈非尼、雷莫芦单抗多线靶向系统治疗，仍无法遏制肿瘤进展，确诊后仅生存14个月，也充分说明腹膜播散是此类肝癌预后的关键不良因素，早期精准筛查、及时诊断是改善患者预后的关键。

病例延伸思考

肝脏属于“沉默器官”，早期病变常常毫无痛感，年轻人同样不能忽视肝病筛查。对于存在肝炎病史、不明原因肿瘤标志物波动、长期饮酒、代谢性肝病人群，不要只做普通B超，必要时结合增强影像学检查，避免漏诊这类特殊类型肝癌。

参考文献：[1] Kosuke Isomura, Keisuke Ida, Machi Shibata, Shinjiro Kobayashi, Satoshi Koizumi, Shinya Mikami, Extrahepatically growing hepatocellular carcinoma diagnosed after presentation with peritoneal dissemination: a case report, Oxford Medical Case Reports, Volume 2026, Issue 8, August 2026, omag157, https://doi.org/10.1093/omcr/omag157

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