病例再现

1.患者信息

基本信息：患者男性，61岁，确诊cT3aN1M0期低位直肠腺癌，合并横结肠病变，活检病理提示高级别上皮内瘤变。予4周期XELOX方案新辅助化疗后，于2024年4月行腹腔镜低位直肠前切除术联合回肠造口术，手术吻合口距肛缘约2 cm。术后病理提示肿瘤降期至ypT2N0M0期（图1A、B）；术后继续完成2周期XELOX方案辅助化疗。

图1. (A、B)2024年4月术前盆腔磁共振成像（MRI），示直肠病灶（cT3aN0M0）；(C)2023年11月首次结肠镜检查所示横结肠病变；(D)2023年11月首次内镜活检组织病理，提示高级别上皮内瘤变；(E)2024年8月随访结肠镜下病变表现；(F)2024年8月内镜切除标本组织病理：管状腺瘤伴局灶高级别上皮内瘤变，合并黏膜内高分化管状腺癌；(G)2024年10月复查结肠镜所见横结肠复发病变；(H)2024年10月复查结肠镜下横结肠病变窄带成像（NBI）表现

院外随访复发：患者于外院继续接受横结肠病变内镜监测。2024年8月，患者接受内镜下切除术，术后病理提示高级别上皮内瘤变（图1C、D）。但病变短期内即出现内镜下复发；2024年9月再次行内镜切除，病理显示高分化黏膜内腺癌。虽然该次切除标本切缘阴性，未见脉管侵犯及神经周围浸润，但术后1个月结肠镜复查于原病变部位检出一枚大小1.5 cm的隆起性病灶（图1E、F）。该复发速度与前次切除的病理表现不相符，提示该病变的生物学行为或被低估。

本院全面评估：复查显示，于距肛缘约40 cm处见2.0 cm不规则隆起病灶（图1G、H）；血清癌胚抗原、糖类抗原19-9均处于正常参考区间；增强CT未见区域淋巴结肿大及远处转移征象（图2）。结合该病灶反复局部复发、影像学无进展期肿瘤证据、既往浅表活检及切除病理结果，经多学科团队讨论，拟行腹腔镜-内镜联合全层切除术，同期实现明确诊断与病灶根治性治疗双重目标。

图2. 临床病程、内镜检查结果、病理进展和干预措施的时间线

2.诊疗决策与中期随访结局

手术操作过程：于2024年10月28日在全身麻醉下进行手术，患者取截石位。采用五孔法腹腔镜操作入路，气腹压力维持12 mmHg。腹腔镜术中探查可见少量清亮浆液性腹水，未见腹膜、肝脏及其他腹腔脏器转移征象。完成粘连松解、横结肠游离后，术中结肠镜定位见距肛缘约40 cm处一枚2.0 cm隆起病灶；窄带成像提示病灶腺体及血管形态分布不规则。移除病灶远端残留钛夹，结合内镜透照联合腹腔镜体外压迫完成病灶定位。于腹腔镜监视下，使用内镜钩刀距离病灶边缘约5 mm行环形全层切开，完整整块切除病灶；标本即刻置入保护性取物袋。采用腹腔镜下3-0倒刺缝线连续缝合修补结肠缺损，并追加浆肌层缝合加固。再次复查结肠镜，确认创面止血确切、肠腔通畅，无肠管狭窄。术中估计出血量约20 ml。患者术后恢复平稳，顺利恢复排气排便，出院时可耐受流质饮食；于2024年11月1日（术后第4天）转入社区医院继续后续康复。

术后病理结果：术后最终组织病理学检查提示中分化腺癌浸润至浆膜下层，分期pT3；水平切缘、基底切缘均为阴性；未见脉管侵犯及神经周围浸润，肿瘤出芽分级低，错配修复蛋白表达完整。因本次仅行局部全层切除，未清扫区域淋巴结，故无法完成淋巴结分期评估。

MDT再次研讨：意外的pT3期病理结果促使结直肠外科、肿瘤内科、消化内科、放射科、病理科开展二次多学科会诊。专家组认为，局部全层切除术无法完成淋巴结分期，不能排除隐匿性淋巴结转移，因此全结肠切除联合区域淋巴结清扫仍是该类患者的标准治疗方案。尽管本例存在多项提示预后良好的因素：切缘阴性、低级别肿瘤出芽、无脉管及神经周围侵犯、肿瘤标志物正常、影像学未见肿瘤残留、淋巴结及远处转移证据，但上述条件仍不足以排除隐匿淋巴结转移风险。因此需权衡再次根治手术的肿瘤学获益与手术带来的功能损伤；尤其该患者既往接受超低位直肠吻合，再次手术可能出现肠道功能障碍，甚至需要永久性造口。

治疗策略抉择：经充分沟通标准根治方案、隐匿淋巴结转移风险以及再次手术的获益与风险后，患者选择保留肠道连续性，拒绝追加外科切除手术。因此，临床选择强化密切随访作为个体化处理策略，该方案并非pT3期结肠癌的标准治疗手段。

长期随访结局：随访方案包含定期影像学复查、结肠镜检查及血清肿瘤标志物监测。患者于2025年4月接受回肠造口关闭术。截至2026年7月最新随访（术后约21个月），未见局部复发及远处转移征象。该随访结果仅为中期观察结局，尚不能证实长期肿瘤控制有效，患者仍在持续密切随访中。后续于回肠造口关闭手术切口处出现切口疝，拟择期行疝修补术。

3.病例总结与分析

本病例凸显了结直肠病变多次内镜浅表病理结果与其潜在生物学行为之间可存在不一致性。尽管多次内镜病理仅提示高级别上皮内瘤变及黏膜内腺癌，但病灶短期内迅速复发；经局部全层切除后，最终确诊为pT3期腺癌。该临床结果提示：即便病理及影像学结果均提示风险相对有限，对于复发性结直肠病灶仍需开展更为充分的诊断评估。

本例治疗决策并非单纯依据病理分期制定，而是综合权衡病灶病理特征、患者既往治疗史、术后预期功能预后以及患者个人意愿后共同确定。腹腔镜-内镜联合全层切除术可在保留肠道连续性的前提下，实现病灶完整局部切除，并获得完整的病灶病理评估。

本病例21个月随访未见复发的结果需审慎解读。因未实施区域淋巴结清扫，隐匿性淋巴结转移无法完全排除，且当前随访时长尚不足以判定长期肿瘤学获益。因此，该个体化治疗选择不能视作证据，用以支持腹腔镜-内镜联合全层切除术可替代pT3期结肠癌标准的肿瘤根治性结肠切除联合区域淋巴结清扫术。

参考文献：Zhou Z, et al. Case Report: Laparoscopic-endoscopic cooperative full-thickness resection for recurrent transverse colon cancer after rectal cancer surgery: a case report with video. Front Oncol. 2026 Aug 7;16:1908320.

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