李志雄教授

我是福建医科大学附属第一医院胃肠外科二区的李志雄医生，科室主任是叶建新教授。非常荣幸受邀参加中国抗癌协会胃癌专业委员会第二十届胃癌学术会议。这次我在胃癌转化专场作了关于胃癌肝转移的学术汇报，也在另一个分会场展示了一例胃体癌患者行全腹腔镜基于膜解剖的胃癌D2远端胃根治术的视频，得到了与会专家的认可。

回到胃癌肝转移这个题目。它是一种特殊类型的晚期胃癌，按传统分期属于Ⅳ期，总体预后很差。大量研究表明，如果不经过系统治疗，这部分患者的5年生存率低于5%。近年来国内相关临床研究不断推进，在陈凛主委的带领下，围绕胃癌肝转移开展了大量研究，大家熟知的RECORD研究就是其中之一——这项回顾性研究纳入了全国10家大型中心的胃癌肝转移病例，为我们提供了很重要的数据参考。

从临床分型来看，目前专家共识把胃癌肝转移分为三型。Ⅰ型是可切除型，治疗策略需要结合MDT讨论和患者基本情况来制定，可以选择直接手术，也可以经系统综合治疗后再评估手术。Ⅱ型是潜在可切除型，同样需要在MDT指导下进行综合治疗，先治疗再评估手术机会。Ⅲ型又分为Ⅲa型和Ⅲb型：Ⅲa型是胃癌仅限于肝内弥漫性转移的患者，Ⅲb型是全身广泛转移的患者。Ⅲ型在临床上最多见，文献报道占比可达50%以上，这类患者总体手术机会较少，但其中也有一小部分经过系统治疗后能获得手术机会，甚至达到病理完全缓解（pCR）、实现根治性切除的可能。

治疗之前，我们需要先明确胃癌肝转移的治疗目标：是以手术根治为主，还是以提高生活质量为主。目标不同，治疗策略和检查策略也不一样。影像学方面，常规做CT增强检查；对合并肝转移的患者，重点是肝脏磁共振平扫加增强；有条件的患者建议做全身影像学评估，包括PET-CT等；必要时对局部淋巴结行穿刺活检，进一步明确术前分期。同时还要做免疫组化和基因检测，包括胃镜活检病理、肝转移灶病理（必要时穿刺），病理明确后检测HER2、PD-L1 CPS评分、CLDN18.2、EBV以及一些特殊位点，并进行基因检测评估。所以，治疗前把胃癌肝转移的临床分型和相关检查筛查做扎实，是整个治疗决策的重要前提。

李志雄教授

这几年免疫治疗在临床上广泛使用，确实让我们看到了疗效。不少很晚期的胃癌肝转移患者，甚至晚期胃癌患者，都实现了pCR或明显的肿瘤退缩，这种比例在免疫治疗出现之前是非常少见的。以前很多晚期胃癌、胃癌肝转移患者只能接受化疗加对症治疗，总体预后很差。

疗效提升的同时，我们也必须关注免疫治疗可能带来的不良反应，以及治疗过程中肿瘤进展的可能。关于疗效评估，我们按照指南标准进行阶段性评估，一般每治疗3～4个周期做一次全身评估，包括CT、磁共振、肿瘤标志物抽血，以及患者身体状态和对治疗的耐受情况。

免疫相关不良反应尤其需要重视，比较常见的有垂体功能减退、甲状腺功能异常，也有免疫相关性心肌炎、免疫相关间质性肺炎，以及骨质疏松等，这些都可能影响机体状态，严重时会导致治疗中断甚至推迟，进而影响整体疗效。所以应用免疫治疗的过程中要做好及时监测，包括皮质醇、电解质、心电图、心脏彩超、肺部CT等，提前做好预防并采取相应措施，尽量减少严重不良反应的发生。

另外，随访过程中一旦出现疾病进展的迹象，要及时组织MDT多学科讨论，为患者制定个体化策略，及时调整或更换治疗方案，以提高整体治疗效果。

肿瘤瞭望消化时讯：目前胃癌肝转移的转化治疗可选方案较多，单纯化疗、免疫联合化疗都在使用。针对潜在可转化的胃癌肝转移患者，在制定免疫联合化疗转化方案时，会重点权衡哪些因素？

李志雄教授

对于潜在可切除的胃癌肝转移患者，也就是共识里的Ⅱ型患者，我们的目标是最大限度地提高转化成功率，最终实现R0切除，所以方案的选择非常关键。

首先，方案要基于MDT多学科讨论来制定。胃癌肝转移本质上是多学科诊疗的问题，临床医生在长期实践中积累了很多经验，现有的临床研究也提供了重要参考，但具体到每个患者，还是需要根据多学科讨论的结果，结合相关检查、基因检测、免疫相关标志物检测和影像学评估来综合决策。同时要兼顾个体化：高龄患者就不能按常规方案采用多药联合、靶向联合免疫等强化治疗，需要结合患者机体的耐受性来评估。

在分子分型方面，目前指南推荐晚期胃癌（包括胃癌肝转移）患者首选进行HER2检测。HER2过表达的患者，一级推荐使用曲妥珠单抗联合化疗和免疫治疗；如果HER2不表达，就不需要使用曲妥珠单抗这类靶向药物。同时还要进行PD-L1 CPS评分，CPS≥5分的患者，免疫治疗能获得更好的疗效，可以根据评分情况选择合适的免疫药物。目前免疫一线推荐中，单免药物有进口的纳武利尤单抗（O药）、帕博利珠单抗（K药），国产的有替雷利珠单抗、信迪利单抗等；双免药物进入指南推荐的有卡度尼利单抗、瑞拉芙普α等。所以，还是要根据HER2检测和CPS评分等具体结果，为患者选择个体化的治疗方案。

· 专家介绍 ·

医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师

学术任职:

中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员

中国抗癌协会胃癌专业委员会胃癌肝转移研究协作组委员

中国抗癌协会大肠癌专委会腹腔镜技术推广专委会委员

中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移诊疗专委会委员

中国民族医药协会结直肠肛门病外科分会膜解剖微创外科专业学组常务委员

福建省抗癌协会大肠癌专委会青委会副主委

福建省海医会胃癌外科分会青委会副主委

福建省抗癌协会胃癌专委会膜解剖学组副组长

福建省医学会外科学分会结直肠外科学组委员

福建省医学会外科学分会手术学组委员

莆田市医学会胃肠外科学分会副主委