编者按：
结直肠癌根治性切除后可检测到的ctDNA是强烈的阴性预后因素；然而，目前尚不清楚根据ctDNA结果修改辅助治疗的开始、持续时间或强度是否会对患者预后产生积极影响。结直肠癌根治切除后是否常规使用ctDNA 检测以及是否将ctDNA检测结果纳入结直肠癌患者的治疗决策尚存在一定的争议。
循环肿瘤DNA (ctDNA) 用作根治性切除术后微小残留病灶的标志物时，越来越被认为是结直肠癌(CRC)患者的一种强有力的预后标志物。辅助化疗是目前III期结肠癌患者的标准治疗，但由于获得生存益处有限，它不被认可用于大多数II期癌症（具有特定高风险特征的那些除外）。使用已确定的组织学预测因子的随机试验表明，一些CRC患者无论是否接受辅助化疗都会复发，而另一些患者仅通过手术就能治愈（大约80%的II期结肠癌和50%的III期结肠癌）IDEA试验的结果，连同更新的II期结肠癌ASCO治疗指南，增加了围绕III期患者辅助化疗持续时间的决策的复杂性，使不必要暴露于铂毒性的II期和III期CRC患者的比例有所下降。提高我们识别将从辅助化疗中受益患者的能力，并使不太可能受益的患者避免过度治疗和治疗相关毒性，对于以患者为中心的肿瘤照护至关重要。
对CRC患者的观察性研究表明，在根治性手术或完成辅助化疗后可检测到ctDNA时，疾病复发的风险很高，且无复发生存期较差。在一项针对II 期结肠癌患者的研究中，可检测到的术后ctDNA的负面预后价值持续存在，无论他们是否具有复发的高风险或低风险临床特征；从ctDNA检测到影像学复发的中位时间为167天。由于局部复发或寡转移性CRC患者保留了治愈的潜力，ctDNA提供了一个颇有吸引力的优势：更早地检测到复发。尽管如此，仍需要进一步的证据来证实，当ctDNA结果用于指导治疗决策时，癌症特异性结果会得到改善。
ctDNA会改变现有的治疗决策吗？
毫无疑问，ctDNA在CRC中是一个强有力的阴性预后标志物，优于癌胚抗原 (CEA) 和其他临床危险因素，但它能否帮助我们做出更好的治疗决策？根治性切除后ctDNA的存在具有阳性预测价值，CRC复发率接近100%，预示着明显较差的预后：ctDNA阴性患者的无复发生存率是ctDNA阳性患者的3.8至14倍。然而，我们尚不清楚增加可检测ctDNA患者的治疗持续时间或强度是否可改善患者生存，或者对先前符合辅助化疗条件但术后ctDNA阴性的患者进行去强化治疗或观察可改善其毒副反应。非随机观察性GALAXY研究的结果再次证明了ctDNA分析的预后能力：术后ctDNA阴性的II期或III期CRC患者12个月无病生存期 (DFS) 优于ctDNA阳性患者（95% vs 56%）。该试验结果还表明，可检测ctDNA的患者通过辅助化疗改善了预后：高危ctDNA 阳性II期CRC患者接受与不接受辅助化疗12个月DFS分别为89% 和46%，ct-DNA阳性III期患者DFS分别为68% vs 24%。ctDNA阴性患者的DFS没有显著差异（96% vs 95%）。
连续血清ctDNA监测还可以检测转移性疾病的早期复发。在某些情况下，可检测到的ctDNA可能先于影像学检测到的复发。但是，在临床上使用ctDNA更早地检测到复发是否会转化为治愈患者比例的增加？目前，完成辅助治疗后CEA的增加经常会导致更密集的影像学以检测隐匿性复发。然而，如果没有伴随影像学证据表明复发，CEA升高通常不会引起治疗决策的改变。ctDNA会有所不同吗？
从患者的角度来看，在影像学复发前几个月出现阳性ctDNA结果可能会增加痛苦。治愈性手术后（或完成辅助治疗后）监测ctDNA的一个未被充分认识的缺点是术后可检测到ctDNA的患者可能会出现情绪困扰。这显然是一个不良预后因素，但目前缺乏证据表明基于这些结果修改治疗可以改善结果。还必须承认，在评估ctDNA阳性结果时可能会产生额外成本——人们可以很容易地预见腹部MRI和全身PET成像以评估隐匿性转移，但有什么好处呢？一些正在进行的随机对照试验还描述了ctDNA作为复发诊断标志物的其他技术限制。COBRA (NCT04068103) 和CIRCULATE-US (NCT05174169) 试验将阐明 ctDNA是否可以确定哪些切除的II期疾病患者可能从辅助化疗中受益，以及治疗升级是否可以改善ctDNA阳性可切除III期CRC患者的结果。IMPROVE-IT2 (NCT04084249) 正在研究由连续ctDNA结果驱动的成像监测是否可以改善早期复发的检测并指导进一步治疗。如果ctDNA被采用到标准实践中，那么确定最佳监测计划和分析成本效益的额外研究将是至关重要的。
ctDNA在CRC管理中的潜在作用
术后ctDNA阳性对于切除的CRC患者是一个强有力的负面预后因素。尽管ctDNA作为微小残留疾病指标非常有潜力，且该检测有可能显著改变我们治疗和监测患者的方式，但在常规使用通用ctDNA分析来指导辅助治疗决策之前，还需要来自随机对照试验的数据或术后监测策略。正在进行的临床试验有望为如何在CRC管理中最好地使用ctDNA提供清晰的答案，结果令人期待。
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