编者按：

当前，基于放疗、手术和术后化疗的局部进展期直肠癌（LARC）的传统治疗模式面临严峻挑战。全程新辅助治疗（TNT），即术前的全化疗和放化疗（CRT）越来bian越被临床医生视为首选的治疗手段，甚至可能是标准治疗（SOC）。人们对“观察和等待”方案的热情也在增长，即在达到TNT完全临床缓解（cCR）后，进行一段时间的仔细观察，在此期间除非有疾病复发的证据，否则暂停手术。在2022年ASCO年会上，我们特邀美国纪念斯隆凯特琳癌症中心的Garcia-Aguilar教授分享局部晚期直肠癌治疗方面的主要争议点。

01  对于局部晚期结直肠癌，应该如何选择最佳的围手术期治疗方案？

 

Garcia-Aguilar教授：我认为对于局部晚期直肠癌患者，需要考虑的因素有很多：例如肿瘤的恶性程度，肿瘤位于直肠的什么位置，远端直肠还是近端直肠？患者的年龄，患者性别，治疗的目标等等。举例来说，对于患有局部晚期远端直肠癌且有意愿避免行结肠造瘘术的中年男性患者，我建议行放化疗以及巩固化疗。治疗结束时，我们会评估疾病的反应情况，如果肿瘤消失了，那么我们可以选择观察和等待的策略。而如果是一个相对年轻的育龄女性，肿瘤位于直肠中上部，我也许会先行全身化疗，以避免照射生殖器官，然后根据疾病反应，直接选择手术治疗。明确治疗目的，为患者选择个性化治疗方案是非常必要的。

 

02  哪些直肠癌患者可以选择观察和等待策略？临床的争议点有哪些？

 

Garcia-Aguilar教授：我认为关于观察和等待的第一个争议是它的安全性。来自回顾性研究和OPERA试验的数据表明，对于达到临床完全缓解的患者来说，观察等待策略可能是安全的。然而对于疾病缓解不完全的患者，存在更多的争议，因为他们中有一半会经历肿瘤再生。因此，其中一个挑战是如何更好地识别可能肿瘤复发的患者，无论是使用内窥镜检查、影像学手段还是将来的循环肿瘤DNA（ctDNA）等方法。在实施“观察和等待”的过程中，仍有许多问题需要解决。

 

03  对于直肠癌患者的放疗方案，我们该如何选择？

 

Garcia-Aguilar教授：放射治疗的争议是双重的。首选，有一些患者对于放疗的毒性不可耐受，对于甚至位置较高的直肠肿瘤患者来说，放疗可能是不必要的，因为这类患者通过化疗就可以达到足够的肿瘤缓解。如果确实需要行放疗的患者，主要争议在于使用短程还是长称放疗。在行全直肠系膜切除术的患者中，短程和长程放疗之间似乎没有太大区别，因此使用短程放疗是有意义的，因为它持续时间更短，效率更高。然而当我们选择观察和等待时，没有太多关于直肠放疗的信息。目前正在进行一项试验以解决这个问题，很快就会有相关结果公布。

 

04  您认为新辅助放化疗的顺序对于直肠癌的预后有无影响？

 

Garcia-Aguilar教授：数据显示，无论是现行放疗后进行巩固化疗，还是先做化疗后放疗，都不会影响患者的无病生存期、远端转移或总生存期。唯一的区别（且差异不大）是在肿瘤反应和器官保存方面。两者之间的选择必须基于这样一个前提：肿瘤的特征、患者的特征以及治疗的目的。