近期，USPSTF的一份新声明中撤回了2016年提出的“低剂量阿司匹林用于预防结直肠癌（CRC）”的建议，原因是证据太模糊，不足以对其提出支持或反对的建议。

 

为了更新2016年《阿司匹林使用预防心血管疾病：SUPSTF声明》，USPSTF委托专家小组对阿司匹林降低心血管事件(心肌梗死和卒中)风险、心血管死亡率和无心血管病史患者全因死亡率的有效性进行了系统评价。该系统综述还调查了阿司匹林对原发性心血管疾病预防人群中结直肠癌(CRC)发病率和死亡率的影响。结果发现，有少数试验的新发现提示，现在的证据“不清楚使用阿司匹林是否会降低CRC发病率或死亡率的风险”。

 

然而，一位专家不同意撤回此建议，认为阿司匹林在预防某些人的CRC方面发挥作用。

2016年USPSTF在指南中推荐，对于某些50岁的成年人，例如，无出血风险增加、预期寿命≤10年并愿意每天服用阿司匹林至少10年的CVD高危人群，应用低剂量阿司匹林（≤100mg/d）来预防心血管疾病和CRC。当时，USPSTF呼吁为符合条件的60多岁的成年人制定个体化决策。

 

现在，2022年SUPSTF新声明中，建议对40~59岁的成年人制定个体化决策，而60岁及以上者不需要服用阿司匹林用于心血管疾病的一级预防，因为对于老年人来说，大出血的风险超过了心血管疾病的边际效益。

 

2022年USPSTF这份新声明同时包含了关于CRC和心血管疾病的建议，因为该小组基于其建议的随机试验收集了这两种情况的数据，这些研究的主要焦点是阿司匹林用于心血管疾病的预防，但一些研究或多或少也将CRC预防作为次要结果，而这足以让USPSTF暂停关于“阿司匹林用于预防CRC”的推荐。

 

一篇相关证据综述的作者注意到，四项研究发现，随访长达10年时，阿司匹林应用与CRC发生率之间没有联系。其中一项试验——包括近4万名女性的妇女健康研究（WHS）最新数据显示，随访17.5年时，CRC发病率确实较低，但在26年之后没有报告CRC。而CRC死亡率在17.5年时虽然较低，但并不显著，此后也不显著。

 

另一项研究，血栓预防试验纳入5000多例患者，随访18.3年时确实发现CRC死亡率较低，但是，在ASPREE试验中，阿司匹林与4.7年时的CRC死亡风险显著升高相关（优势比为1.74）。USPSTF指出，尽管ASPREE试验“并不构成阿司匹林使用与CRC死亡风险增加相关的确切证据，但它是质疑阿司匹林使用是否对CRC预后有益的一个因素。”

 

USPSTF还注意到，表明服用阿司匹林具有CRC长期受益的数据主要来自WHS研究，而这项研究仅纳入女性，且仅有少数CRC死亡可以作为得出结论的依据。此外，这些CRC死亡发生在试验的活跃阶段结束后，阿司匹林的使用在各研究组之间处于平衡状态。

 

简言之，综述作者总结道：“关于CRC益处的试验证据有限，且研究结果因随访时间的差异而变化很大，仅在考虑随机试验以外的长期观察随访时才具有统计学意义。”

 

反对观点

 

哈佛大学胃肠病学家Andrew Chan博士也在研究阿司匹林对CRC的预防作用，他并不同意USPSTF的评估。

 

Chan认为，USPSTF在进行评估时，并没有包括一些表明阿司匹林可以降低结直肠腺瘤风险的试验，而结直肠腺瘤是大多数结直肠癌的前体病变。该小组还遗漏了一项试验——唯一一项将CRC作为预先设定终点的阿司匹林试验——该试验表明阿司匹林降低了林奇综合征患者10年后的风险。

 

鉴于此，Chan比喻“将婴儿连同洗澡水一起倒掉是错误的。”

 

Chan指出，“认为阿司匹林适合每个人也许是不现实的，但这并不意味着阿司匹林对正确的患者没有作用。”

 

除了结直肠腺瘤患者和林奇综合征患者，另一组可以受益于阿司匹林预防的人群是未被纳入筛查指南的CRC风险增加的年轻人，且这一人群没有太多医源性出血的风险。

 

USPSTF表示，他们希望看到研究人员深入研究阿司匹林对结直肠癌发病率和死亡率的长期影响，也希望考虑到CRC筛查（只有一项试验报告了筛查率）和CRC家族史。

 

参考文献：JAMA. Published online April 26, 2022. Recommendation statement, Full text; Evidence report.