编者按：来自美国胃肠病学协会（AGA）的一篇新的专家评论聚焦结直肠癌的非侵入性筛查选择，以及确保非侵入性筛查项目质量的方法，并建议：45~49岁每年进行一次粪便免疫化学检测（FIT），在50~70岁进行结肠镜检查，可能会使寿命大幅提高，而高龄与晚期腺瘤和结直肠癌（CRC）风险增加相关，因此，对于这部分人群，则优先选择结肠镜检查。目前该评论发表在Gastroenterology上。
美国癌症协会2021年《癌症现状与数据》报告中指出，在美国，终生CRC风险为4%，对于高于平均风险的患者，建议在更早年龄接受结肠镜检查等方法筛查CRC。75%~80%的美国人被认为处于平均风险中。这一群体中，45~49岁和50~54岁个体的CRC发病率从每10万人中35.1例跃升至61.2例，早发性（50岁之前）CRC占所有病例的12%，占CRC相关死亡的7%。
美国预防服务工作组（USPTF）建议：人们应该从45岁开始接受CRC筛查，无论选择哪种筛查方法（B级推荐）。建模数据表明，45岁而不是50岁开始筛查可使寿命增加6.2%，而使用结肠镜检查则增加了17%的成本。
筛查方法的选择
基于粪便的CRC筛查，由于患者对其的依从性更好，对药物和饮食的限制更少，因此FIT已普遍取代愈创木脂化学法粪便潜血试验。FIT通过检查粪便中血红蛋白的含量（单位：mcg/g）来实现定量检测，或在阈值20 mcg/g以上定性为阳性。MTsDNA (Cologuard）检测结合了FIT与两个DNA甲基化标记物，通过分析粪便样品以检测血红蛋白、多DNA甲基化和突变标记物，以及从结直肠癌或进入结肠的末期肿瘤中流出的细胞包含的人类DNA总量，并使用综合算法结果来确定阳性。该方法仅只被批准用于年龄在45~85岁的平均风险人群。
在MTsDNA检测呈阳性但结肠镜检查未发现的病例中，可能存在上呼吸消化道癌（aerodigestive cancer）。然而，这种病例极为罕见，因为一项研究显示，在平均5.4年的随访中，检测结果不一致的患者中有2.4%发展为上呼吸消化道癌，而MTsDNA阴性和结肠镜检查阴性的病例中仅有1.1%。差异无统计学意义。评论作者建议，在高质量结肠镜检查呈阴性后，无需进行进一步的检查，患者可以在正常的时间间隔内使用任何推荐的筛查方法进行筛查。
Septin 9血液检测（Epi proColon）是另一种筛查选择，FDA已批准该方法用于50岁以上的平均风险人群。它检测Septin 9基因启动子区域的甲基化。其对CRC的敏感度为48%，特异性为91.5%，对晚期腺瘤 的敏感度为11.2%。一个模型研究发现，每1或2年进行一次Septin 9 筛查可以获得更多的质量调整生命年，比每年一次FIT预防更多的死亡。CRC筛查指南不支持Septin 9 ，目前研究人员正在进行更多的研究，以评估其在CRC筛查中的表现。
质量保证
该专家评论文章指出，有效的非侵入性筛查项目的关键是坚持治疗，需要几种坚持治疗的措施。为了确保非侵入性筛查项目的高质量，重要的是创建指标和对依从性实施持续监测，并在依从性和结果滞后时开始改变。重要的指标包括患者的依从性、快速报告检测结果、及时实施结肠镜随访，以及建立系统使患者恢复到适当的CRC筛查间隔时间。
作者提出了几个具体的度量标准和可实现的性能目标。1年内完成的检测与计划的检测之比应达到90%或以上。应对在1个月内未完成检测的患者进行宣传推广。应在检测结果出来后2周内与所有患者联系，并应让检测呈阴性的患者了解未来筛查的适当间隔时间以及联系方法。
至少80%检测呈阳性的患者应在3个月内进行结肠镜检查，所有的检查都应在6个月内进行，因为超过这一时间的延迟与晚期腺瘤、CRC和晚期CRC的风险更大相关。在无创检测呈阳性的6个月内，至少95%的患者应接受结肠镜检查，除非患者病得太严重、已经搬家或无法联系到。非侵入性筛查项目应该设定质量指标，应测量并报告筛查项目的执行情况。在任何层面不遵从都应该对既定方案进行审查，并促进其改变，以确保高质量的筛查。
参考文献：Carol A Burke, et al. AGA Clinical Practice Update on Approach to the Use of Noninvasive Colorectal Cancer Screening Options: Commentary. 2022 Mar;162(3):952-956.
