编者按：2022年中国临床肿瘤学年度进展研讨会（BOC）暨Best of ASCO 2022于2022年7月2日落幕泉城济南，重磅临床研究为结肠癌患者术后辅助治疗指引新的方向。《肿瘤瞭望》特别邀请中山大学肿瘤防治中心王峰教授就ctDNA指导下的结肠癌辅助化疗、结肠癌精准治疗方向进行解读。
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《肿瘤瞭望》：ASCO 2022上公布的LBA100显示，ctDNA指导下的方法治疗Ⅱ期结肠癌可减少辅助化疗的使用，而不影响无复发生存。ctDNA阳性的患者接受化疗后复发率低，提示辅助治疗有利于生存，而ctDNA阴性不太可能从化疗中获益。这项研究对于临床实践有何意义？
王峰教授：2022年ASCO年会上汇报的3项重磅临床研究中，其中一项是关于Ⅱ期肠癌ctDNA检测指导下的辅助治疗策略制定的研究 ——DYNAMIC研究（研究详情：2022 ASCO | Ⅱ期结肠癌的辅助化疗如何选择？ctDNA状态很关键）。这项研究是澳洲Jeanne Tie于2015年牵头发起的研究，具有非常高的前瞻性。在既往Tie教授的研究以及我们自己的研究中，我们看到，ctDNA阴性结肠癌患者的复发概率为75%~100%。而在这项Ⅱ期研究中，Jeanne Tie教授研究团队共纳入400多例患者，其中2/3患者接受ctDNA指导下的辅助治疗的决策，1/3患者是接受临床指标指导下的临床医生决策的辅助治疗。在ctDNA指导下有15%的患者接受了术后辅助治疗，而在临床指标的判定下，28%接受了辅助治疗。
我们欣喜地看到，两组在2年、3年的无复发生存率方面都没有明显差异。ctDNA阳性患者接受术后辅助化疗后，3年生存率达到80%，这说明ctDNA阳性的患者确实能从术后辅助化疗中获益；而对于ctDNA阴性的患者，具有临床高危因素者与无高危因素者相比，即使生存率略有下降，2年无复发生存率也始终维持在80%以上。同时可以看到，两组间的化疗方案选择有非常大的差异：在ctDNA阳性组的患者中，超过60%的患者接受奥沙利铂联合氟尿嘧啶的两药化疗；而基于临床高危指标指导下的临床医生决策，90%患者接受了氟尿嘧啶单药治疗，这说明临床医生对于ctDNA的指导还是非常有信心的，也说明在未来ctDNA可能会成为指导辅助治疗决策的重要方向，从而可使ctDNA阴性患者避免一些无效的辅助化疗。这项研究无疑为临床Ⅱ期结肠癌患者带来了更精准的指导辅助治疗的新策略。我们相信未来辅助治疗决策会发生改变，ctDNA可能成为非常重要的指导辅助治疗的指标。
当然，本研究样本量较小，研究结果还需大型Ⅲ期临床试验进行验证，我们期待美国、日本以及中国的研究者开展这样的研究，使临床医生能在ctDNA指导下进行更精准的术后辅助治疗。
《肿瘤瞭望》：随着精准医疗的发展，肿瘤标志物得到越来越多的关注。有哪些肿瘤标志物可以指导结直肠癌的治疗？
王峰教授：结肠癌的治疗越来越趋向于精准化和个体化，主要是由分子标志物指导下的治疗。临床上常规检测的基因包括RAS（KRAS和NRAS）、 BRAF V600E、微卫星高度不稳定（MSI-H）。其他方面，我们也积累了一定的HER2阳性、PIK3CA突变结肠癌的前瞻性临床研究数据，以及我们自己的关于PD-1/PD-L1结直肠癌免疫治疗有效的回顾性研究数据。
分子标志物的检测受医保政策、患者经济水平的影响。临床上，我们一般会推荐患者进行必要的分子标志物的检测，例如KRAS、NRAS、BRAF V600E、MSI-H；对于经济水平较好的患者，则推荐其进行更多的分子标志物检测，以更好地指导肿瘤治疗。在肠癌领域，我们看到越来越多的精准化治疗的研究出现，包括今年有一项研究显示PD-1单药在MSI-H直肠癌患者中显示了较好的疗效，这提示我们即使是一些早期、中期的患者，也有必要开展相关分子标志物的检测。很多临床研究正在后线背景下对一些新的靶向治疗药物（包括KRAS G12C抑制剂、KRAS位点的抑制剂、PIK3CA抑制剂）展开探索，我们期待看到更多阳性结果，为晚期患者带来更好的疗效。
《肿瘤瞭望》：未来在结肠癌的精准治疗中，需要关注哪些点？
王峰教授：当前，免疫治疗联合化疗已成为胃癌、食管癌等上消化道肿瘤的一个标准治疗方法。而在肠癌领域，绝大多数患者为微卫星稳定的患者，化疗联合免疫治疗并未大幅度提高这部分人群的无进展生存期。未来，我们还需在结肠癌精准治疗方面有更多探索。中国在研的几项研究中，包括徐瑞华教授牵头的一项Ⅱ/Ⅲ临床研究，我们正在开展相关工作，希望看到后期结果。
更重要的是，随着新的肿瘤分子标志物、新靶点及新治疗药物的出现，分子标志物的检出以及针对相应的分子标志物进行有效的靶向治疗是未来探索的方向之一，更精准人群的入组、更精准人群的治疗是未来肠癌精准化、个体化研究必须要走的道路。此外，肠癌患者的治疗需要多学科综合性治疗和全程管理，这对临床医生而言是一个巨大挑战。
