编者按：2月11日，在国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院2022年消化道肿瘤MDT年终总结会上，中国医学科学院肿瘤医院毕新宇教授报告了结直肠癌肝转移外科治疗进展。随后，《肿瘤瞭望》特邀毕新宇教授就结直肠癌肝转移外科治疗领域的热点及争议话题进行了探讨，包括结直肠癌肝转移的转化治疗、手术指征、原发灶和转移灶同期切除或分期切除的策略选择，以及结直肠癌肝转移的多学科团队（multidisciplinary team，MDT）治疗等。
手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗。您认为什么样的患者可选择进行转化治疗？手术时机该如何选择？
毕新宇教授：手术切除是结直肠癌肝转移患者目前获得长期生存最重要的一个治疗手段，遗憾的是，只有25%～30%的初诊患者适合进行手术切除，最主要的原因是肿瘤多发、肿瘤体积较大或者有肝外转移，影响了手术切除率。
在不可切除的结直肠癌肝转移病例中，有相当一部分病例可以转化为可切除，这部分病例被称为潜在可切除病例。通过有效的MDT、有效的系统治疗，或者联合肝动脉灌注化疗（HAIC）等一些局部治疗，可以使肿瘤降期缩小，从而使潜在可切除患者获得手术切除的机会。对于这部分患者，如果我们通过有效的转化治疗获得了手术切除的机会，一定要积极采取手术切除。
既往我们常根据肿瘤大小、个数、分布情况以及有无肝外转移等情况判断结直肠癌肝转移病灶是否达到手术切除的标准。目前，我们对于结直肠癌肝转移病灶切除的理念越来越积极，如果能够将肝转移灶完整切除，且残余肝脏体积能足够代偿其生理功能，那么我们就应该积极进行肝转移灶的手术切除。具体而言，对于无肝硬化的患者，切除肝转移灶后保留30%的残肝体积，对于有肝硬化的患者，保留40%的残肝体积，残余肝脏就能发挥其生理功能。
结直肠癌肝转移手术切除标准一直在演变，肝转移灶的大小、数目、部位已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素。您在实际临床诊疗过程中的手术指征是如何把握的？
毕新宇教授：结直肠癌肝转移的手术指征一直在演变。最初结直肠癌肝转移的手术指征非常严格，包括肿瘤数目不能超过3个、肿瘤位于肝脏一侧、无肝外转移，肿瘤大小不应超过5cm等。随着我们对结直肠癌肝转移的了解越来越深入、系统治疗越来越有效，以往结直肠癌肝转移的手术禁忌，我们现在认为都不再是禁忌，只要保留足够的残肝体积，能够达到对所有肿瘤的完整切除，我们就应该积极进行手术。
此外，影响我们判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的另外一个因素还包括患者对化疗是否敏感。如果患者化疗效果非常好，那么手术指征就可以适当放宽，部分患者即使有肝外转移，或许也可以进行手术。
这就需要提到一个非常重要的概念——寡转移。所谓寡转移是介于原发局限性肿瘤和广泛全身播散肿瘤的一种状态。处于寡转移状态的患者其实就是我们能够通过积极手术治疗来获得改善生存的这部分患者。MDT一个非常重要的任务就是通过MDT成员讨论来判断患者到底处于寡转移状态还是处于广泛转移状态。对于广泛转移的病例，我们不适合进行手术，而对于寡转移的病例，我们一定要采用非常积极的手术，必要时手术联合射频消融或联合放疗等局部治疗手段，让患者获得更加良好的生存。
若结直肠癌原发灶确诊时同时合并肝转移灶，您在什么样的条件下选择同期切除，什么样的情况下选择分期切除？
毕新宇教授：将结直肠癌原发灶与肝转移灶同期切除还是分期切除是外科一直在探讨的问题。同期切除和分期切除各有利弊。同期切除是一次手术切除原发病灶和肝转移病灶，总体上减少了患者的痛苦，总体的治疗费用、住院时间均有所改善。然而，如果肝脏转移灶较多或者原发灶比较复杂，同期切除可能会增加手术时间和手术并发症发生率。因此，我们在判断对患者是采取同期切除还是分期切除的治疗策略时，需要非常仔细地评估原发病灶和转移灶手术切除的难度，以及同期切除给患者带来的获益和风险。如果转移灶较多，或者同期切除手术比较复杂的情况下，我们会选择分期切除。
随着手术技术的不断提高，尤其是现在微创技术的普及，我们中心越来越多地采取同期切除策略。从我们的数据来看，同期切除与分期切除相比，并没有增加手术的风险和手术并发症，而在总体住院时间、住院花费方面却有更大优势。
对于结直肠癌肝转移患者强烈推荐MDT治疗模式。可否介绍一下您在这方面的经验？
毕新宇教授：结直肠癌肝转移是一类非常复杂的疾病，不同患者的原发肿瘤、转移部位以及其肿瘤生物学活性对治疗的敏感性不一样，因此，需要有多学科团队的评估。另外，目前，结直肠癌肝转移的治疗方法越来越多样化，除了传统的手术、放疗、化疗，还有介入治疗，以及HAIC、射频消融等新的治疗手段。如何对这些治疗手段合理布局，让这些丰富的治疗手段发挥出最大效能，也需要有效的、高水平的多学科团队的参与。
无论是从我们中心的数据，还是从全球的各种文献来看，经历MDT的患者其整体生存都要明显优于不经过MDT讨论的病例。因此，无论是国外指南还是国内指南，都把结直肠癌肝转移需进行MDT治疗列为非常重要的原则。只有通过MDT详细地讨论，制定合理的、个体化的综合治疗方案，才能够给患者带来更大获益。
专家简介
毕新宇教授
主任医师，医学博士，博士研究生导师
中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科
- 中华医学会外科学分会胆道学组委员
- 首都医科大学肝癌临床诊疗与研究中心副主任
- 北京医学会肿瘤学分会青年委员会副主任委员
- 中国抗癌协会肉瘤专业委员会常务委员、秘书长
- 北京医学会外科学分会肝脏学组委员、秘书长
- 中国医促会肝脏肿瘤分会常务委员
- 北京抗癌协会肝胆胰专业委员会常务委员
- 中国医师协会肝癌专业委员会委员
- 中国抗癌协会肝癌专业委员会委员
- 中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会委员
- 作为主要成员承担国家及省部级课题6项，其中“863”课题2项，国家重大专项课题2项，北京市课题2项；国内外学术期刊发表论文70余篇，其中SCI论文40余篇。参编论著6部，其中2部任副主编，参译译著1部；获华夏医学科技奖一等奖一项，北京市科技进步奖二等奖一项，中华医学科技奖三等奖一项。
