2023 CSCO指南会 | 章真教授：2023 CSCO结直肠癌指南新辅助治疗及放疗热点

23-04-26 肿瘤瞭望消化时讯

编者按：循证决策，指南同行。由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2023年CSCO指南会于4月21~22日在广州举行。《肿瘤瞭望》特邀复旦大学附属肿瘤医院章真教授，与读者分享CSCO结直肠癌诊疗指南更新亮点、新辅助治疗中的难点以及放疗在新辅助治疗中的研究现状。

今年的CSCO结直肠癌指南更新有哪些亮点和突破？可否详细介绍。

章真教授：2023 CSCO结直肠癌诊疗指南更新最大的亮点是免疫治疗在结直肠癌中的应用，MMR/MSI状态评估已成为制定非转移性直肠癌术前新辅助治疗策略的一个最主要的因素，而以往则是将磁共振评估作为分层治疗决策的诊断。如果患者的MMR状态不稳定，则接受免疫治疗；如果是MSS，则可以按照以往的依据磁共振来进行分层治疗的方式。这是今年CSCO结直肠癌诊疗指南中一个非常重要的改变。

另外，以往CSCO指南非常考虑药物的可及性以及指南中推荐的药物与临床研究药物的一致性。鉴于dMMR/MSI-H患者免疫治疗的疗效非常好的特殊性，2023年CSCO指南对新辅助免疫治疗进行了更积极的推荐，即对于dMMR/MSI-H患者，可考虑根据MSKCC局部进展期直肠癌免疫治疗临床研究的结果外推，经MDT讨论后考虑先行免疫检查点抑制剂治疗，即便是在多塔利单抗不可及的情况下；对于dMMR/MSI-H、早期的低位直肠癌患者如果有器官保留的需求，也非常积极地考虑根据直肠癌免疫治疗临床研究的结果外推，可考虑新辅助免疫治疗后再行MDT评估手术时机和手术方案。这实际上也体现了CSCO指南一贯强调的“疗效与功能并重”的原则。

新辅助治疗在我国结直肠癌综合治疗中存在哪些难点和困境？临床上如何更好地结合新指南，提高结直肠癌患者生存？可否给一些经验和建议？

章真教授：新辅助治疗在肠癌综合治疗中的难点不单单是在今年的CSCO指南中体现了。正如在嘉宾讨论环节中，中国医科大学附属第一医院刘云鹏教授所指出的，对于新辅助治疗已经提倡很多年了，但其执行力度受到种种因素的影响。实际上，我国结直肠癌新辅助治疗的比例还是不够高。磁共振分期以往已经是一个需要基层医生特别提高的因素，而2023指南中增加了基于MMR/MSI状态开展直肠癌新辅助治疗策略，正如像复旦大学附属肿瘤医院病理科盛伟琪教授在讨论中提到的，对MMR/MSI检测的标准性及快速性，都对各个学科的医生提出了非常高的要求，因此，这也对更好地贯彻“将新辅助治疗作为一种标准治疗”提出了要求。我们希望通过CSCO指南的推广，让更多相关科室能够规范地遵循指南，最终使患者获益。

2023年在结直肠癌放疗领域，以及放疗联合其他治疗方面，有哪些进展值得期待？您团队有哪些研究方向？

章真教授：近几年来，我们在结直肠癌放疗领域主要关注两个方面。第一，一如既往地关注放疗在新辅助治疗中的应用；第二，本着“疗效与功能并重”的原则，随着免疫治疗的开展，我们也会尝试在转移性肿瘤中应用免疫与放疗的联合。目前，虽然暂无非常大的Ⅲ期随机临床研究，但多数小样本的Ⅱ期研究结论一致让我们看到了放疗联合免疫治疗对pMMR/MSS患者的获益。

对于MSS型肠癌患者，单用免疫治疗的获益接近于0，但是免疫联合放疗、联合血管靶向治疗药物，我们期待会有突破。我们团队和全国以及国际上的同道正在这方面进行更多努力。MSS型肠癌在结直肠癌中占绝大部分，临床上我们也经常碰到MSS型肠癌患者抱怨免疫治疗没有效果，其实这里还是有一个误区，虽然免疫治疗单药无效，但新辅助免疫联合治疗非常值得探索，而探索的后续问题之一是如何评价。对于新辅助免疫联合治疗后患者是否接受手术，评价方法（包括影像评价、ctDNA评价）非常重要，在这方面我们做了一些初步探索，后续也会有更多研究，结果有待与大家分享。