肿瘤瞭望：请您谈谈结直肠癌新辅助治疗和辅助治疗的最新进展？
张苏展教授：直肠癌跟结肠癌在新辅助治疗上有较大的差别。2023年ASCO年会报道的一项关于结肠癌新辅助治疗的NeoCol研究，与之前报道的 FOxTROT研究 和OPTICAL研究等均说明，总体上新辅助治疗在结肠癌领域没有取得明显的突破，没有给患者带来更大的生存获益。但是一些小的研究结果与之前的报告相似，认为新辅助治疗有可能会降低患者的手术并发症。以往，外科医生觉得化疗通常会损伤患者的血液系统，造成一些毒副作用，进而增加后续手术的并发症。这些研究再次告诉我们，不用担心术前的新辅助治疗，虽然疗效没有得到明显地改善，但是它对手术的并发症的影响不太大，甚至可以降低手术并发症的发生率。
2023年在直肠癌方面的研究比较多，例如PROSPECT研究、FOWARC研究、OPRA研究，以及PRODIGE 23研究等，这些研究都报告了长期结果。第一、进展期直肠癌的新辅助治疗可以提高保肛率和远期治疗疗效。第二、直肠癌的术前治疗到底是做加法，还是做减法尚无定论。做加法的PRODIGE 23研究，把三药联合治疗全部放在放化疗之前；做减法的PROSPECT研究，在一部分选择的患者当中免去放疗，并得到一个疗效不减低的结果。到底哪一种方法的治疗效果更好？由于目前没有头对头的试验来做出比较，尚无法得出结论。第三，新辅助化疗是放在同步放化疗之前还是之后？OPRA研究今年又更新了结果，当患者得到了cCR或者near cCR时不做手术，放化疗之后做巩固化疗可以改善生存。但是将化疗放在同步放化疗之前的PROSPECT研究和PRODIGE 23研究也得到了一个比较好的结果。所以同步放化疗跟化疗谁先谁后，目前也是没有定论。
总的来说，新辅助治疗在结直肠癌领域没有得到进一步改善疗效的结果，但是是可以施行的。直肠癌是肯定要做新辅助治疗的，但是尚未明确最佳的治疗方法。
2.肿瘤瞭望：请您谈谈临床上ctDNA在结直肠癌领域的应用现状？
张苏展教授：我个人觉得现在ctDNA有一种滥用的趋势——认为所有的病人都应该做ctDNA检查。临床上，尚存在多个关于ctDNA的问题需要解决。
第一，2023 ASCO年会上的PARADIGM研究，在前期研究的基础上进一步将ctDNA与组织分型进行比较，发现10%~20％的患者的ctDNA与原发肿瘤存在差异（没做大panel，只是做了组织RAS基因、BRAF基因和MSI基因等检测），可能是由于ctDNA是从血液里获得的标本，会比原发肿瘤更精确地反映全身肿瘤转移的情况。相反，一小块原发肿瘤组织标本可能不能够代表肿瘤全貌。但是，ctDNA在受到肿瘤的影响的同时，也可能会受到其他细胞基因突变的影响，例如衰老的白细胞、凋亡的组织细胞等产生的基因突变。所以，当ctDNA和原发肿瘤的DNA存在差异时，我们应该依据哪个标准来指导治疗，尚无明确答案。2022年ASCO年会上的DYNAMIC研究就是根据组织的标本来决定ctDNA检测的基因数目和种类，进而根据某个种类的疾病复发情况来决定是否需要进行术后辅助治疗。其为患者做的ctDNA panel属于定制的DNA检查。如果像PARADIGM研究的结果一样，ctDNA跟肿瘤组织的DNA存在差异，这种定制的DNA检查到底有多大的价值，需要做进一步的研究。
第二，ctDNA还有很多的作用，其中之一就是可以作为MRD（分子残留病灶或最小残留病灶）。但是将MRD等同于ctDNA阳性是不对的，因为分子残留病灶包含DNA、RNA、蛋白质和其他的分子。随着科技的发展，可能可以检出的分子残留病灶会越来越多。
第三，ctDNA在疾病诊断、监测耐药、观察疗效等方面也发挥着重要作用。
第四，指导治疗的标准应该是ctDNA，还是原发肿瘤的组织DNA？ctDNA应该是定制的，还是做更大的panel？尚待进一步研究。
