BOC/BOA 2023丨梁军教授：肝癌治疗前沿及热点探讨

23-08-31 肿瘤瞭望消化时讯

编者按：7月7~8日，“2023年中国临床肿瘤学年度进展研讨会（BOC）暨Best of ASCO 2023 China”（BOC/BOA 2023）会议在哈尔滨召开。来自全国各肿瘤领域的专家、学者齐聚一堂，分享学科前沿进展。《肿瘤瞭望》特邀CSCO副理事长、北京大学国际医院梁军教授，与读者分享肝癌治疗前沿及热点。

1.肿瘤瞭望：肝癌术后复发率较高，随着有效的治疗药物的出现，提高肝癌患者长期生存，降低术后复发成为近年来的研究热点。请您谈谈临床上肝癌围手术期治疗现状。在肝癌围手术期治疗领域有哪些研究进展？

梁军教授：我国肝癌发病率和死亡率均居世界第一位。肝癌的治疗分为系统治疗和局部治疗，系统治疗包括化疗、免疫和靶向等药物治疗，局部治疗包括手术、介入和射频消融等。最近几年，肝癌的系统治疗日新月异地发展，但是在局部治疗上，我们无论怎么做都存在瓶颈，比如术后复发。肝癌术后1~2年容易出现局部复发，术后 5年左右可能出现新的病灶。

肝癌的围手术期治疗怎么样？按照巴塞罗那分期，30%~40%的患者能够手术；按中国CNLC分期，Ⅲ期的患者也可能手术。所以，如何进行围手术期治疗变得非常重要。围手术期治疗的术前治疗包括新辅助治疗和转化治疗。新辅助治疗能够消灭微小转移灶和缩小肿瘤从而降低肝癌术后复发。转化治疗就是将肿瘤学（肿瘤的生物学特性）不可切除或外科学不可切除的患者转化为可手术的患者。术后辅助治疗也很关键，它可以降低术后复发和转移。

2023年肝癌免疫治疗方面有很多进展，IMbrave050研究探讨了术后辅助治疗的疗效，无进展生存期（PFS）已经达到预期终点，总生存期（OS）还在进一步观察。我们之前最大的困惑就是肝癌术后辅助治疗应该有相对的标准，但是缺乏高级别循证医学证据。既往有研究显示介入治疗和槐耳颗粒作为术后辅助治疗显示出疗效。IMbrave050研究是今年肝癌免疫治疗的一个巨大成就，其辅助治疗的阳性结果令人鼓舞。虽然IMbrave050研究是Ⅲ期临床研究，但该研究中阿替利珠单抗+贝伐珠单抗方案（“T+A”疗法）作为术后辅助治疗的疗效可能还需在真实世界研究中进一步探讨。中国肝癌患者很多，术后的患者也很多，IMbrave050研究的术后辅助治疗方案能不能给肝癌患者带来生存获益，值得期待。

2.肿瘤瞭望：请您谈谈肝癌免疫治疗的现状以及最新进展？

梁军教授：近几年肝癌免疫治疗得到蓬勃发展。肝癌的治疗——由化疗到靶向治疗再到免疫治疗，免疫治疗由单药治疗到现在的“T+A”疗法——这是一个逐渐发展的过程。肝脏是免疫的特惠器官，近年来有多项肝癌免疫治疗研究开展，比如“双艾”研究、IMbrave150研究、ORIENT-32研究。2023年ASCO年会上也展示了许多肝癌免疫治疗研究。国内外的多项研究显示，免疫治疗联合靶向治疗（小分子靶向药和大分子单抗）都取得很好的疗效，在生存时间上或者生活质量改善上都达到预期的目的。

然而，我们仍然看到肝癌患者生存时间有限、治疗的副反应和癌细胞免疫逃逸作用。这就让我们面临一个新的话题，肝癌“T+A”治疗或者免疫治疗后发生肿瘤复发或进展应该如何治疗?如何防止免疫逃逸?

双免治疗、新靶点的治疗、新药物开发、细胞疗法以及瘤苗的治疗等，可能会给肝癌患者带来一片光明的前景。

3.肿瘤瞭望：请您谈谈晚期肝癌免疫治疗联合靶向治疗出现进展后应该如何选择用药？

梁军教授：NCCN指南和CSCO指南都将“T+A”治疗作为晚期肝癌一线标准治疗。一线标准治疗是不是就能够持久有效？所有患者是否都能有效？免疫微环境变化和T细胞枯竭等，会造成再复发、转移或者耐药，所以这个问题值得探讨。肝癌二线治疗尚未有明确的方案，靶免联合治疗失败后是否应该考虑再用小分子靶向药物索拉非尼或瑞戈非尼或阿帕替尼等，这些尚在研究当中。

靶免联合治疗失败以后应该怎么做，需要具体问题具体分析。是免疫药物的问题，还是抗血管生成的问题？需要通过分析来决定下一步的治疗方案：也许是化疗，也许是改变一个靶向治疗药物，也许是增加一个新的免疫治疗药物等。

临床中遇到靶免联合治疗失败的患者，我们会认真分析治疗失败的原因：是耐药的问题，还是患者病情进展的问题，还是其他原因？但是我们后续有很多药物可以互相穿插着使用。HIMALAYA研究既解决双抗治疗，也解决一线治疗失败后二线治疗的方案选择。

4.肿瘤瞭望：我国肝癌患者基数较大，您认为在当下有哪些未满足的临床需求，以及对未来的一些拓展的观点，能否分享一下？

梁军教授：在我国，肝癌治疗方面还有很多没有满足的临床需求。例如，晚期肝癌系统治疗进展以后该如何治疗？虽然IMbrave050研究证实了“T+A”肝癌术后辅助治疗的疗效，但肝癌患者是否都能从术后辅助治疗中获益？靶免联合治疗的受益人群是哪些？有没有一个优势人群的biomarker？这些还需深入探讨。

现在肝癌免疫治疗或者“T+A”治疗取得很好的疗效，但是仍有相当一部分晚期肝癌患者不能手术，对这部分患者的转化治疗应该怎么做？新辅助治疗能不能获益？

随着研究不断地进展，新辅助治疗、术后辅助治疗、转化治疗，以及寻找优势患者的biomarker等，应该都会得到解决，非常值得期盼。

5.肿瘤瞭望：请您谈谈基因检测在肝癌领域的应用以及您的观点？

梁军教授：对于某些瘤种（比如肺癌或其他肿瘤），基因检测现在在临床上几乎是一项必做的检查。基因检测能够帮助我们寻找某个驱动基因的靶点，然后选择相应的药物。目前由于肝癌的异质性比较复杂，还有驱动肝癌发生、发展的具体的病因靶点尚未十分明确。肝癌的基因检测还在研究阶段，基因检测还不能寻找一些可靠的成药靶点。但最近有一些研究显示，多基因检测、多基因的共同表达，以及多基因组学能够反映肝癌的治疗疗效、生物学行为和患者预后等。