编者按：为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCO诊疗指南的制定和推广，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的“2024 CSCO诊疗指南大会”于2024年4月26~27日在济南召开。
在此次大会上，《2024年CSCO食管癌诊疗指南》重磅发布，肿瘤瞭望-消化时讯特邀中国医学科学院肿瘤医院放疗科王鑫教授对指南中放疗部分的更新进行解读。现将内容整理如下，以飨读者。
肿瘤瞭望-消化时讯：请您简单谈谈2024 CSCO食管癌指南放疗部分有哪些更新？更新依据有哪些？
王鑫教授：2024 CSCO食管癌指南放疗部分主要有以下3方面的更新：
第一，基于2023 ESMO大会报道荷兰SANO研究的阳性结果，cT1b-cT2 N0（胸段食管鳞癌）新增Ⅲ级推荐：放化疗后达临床肿瘤完全缓解（cCR，影像学完全缓解，且胃镜下观察及深咬活检的病理结果均未提示肿瘤残存），后续密切随访观察+挽救性手术（IB类）。基于SANO研究中大部分纳入患者为食管胃交界部癌，同时新增“放化疗后等待观察策略”作为该部分患者的Ⅲ级推荐。
同时，备注修改——监测手段。备注明确说明如果采用等待观察策略，需要进行严格的随访。国内外多项研究显示，经放化疗后肿瘤达到临床完全缓解，且胃镜下深咬活检的病理结果均未提示肿瘤残存，后续可考虑密切随访观察，如出现局部复发，建议积极评估挽救性内镜切除或挽救性食管癌手术的可能。
按照SANO研究，第一次评价cCR在放疗后4~6周，采用胃镜深咬活检，第二次评价在第一次评价后4~6周，采用PET-CT及胃镜活检，有可疑淋巴结者用腔内超声引导下细针穿刺。PET-CT及胃镜活检复查频率为第一年每三个月1次，第二年每四个月1次，第三年每半年1次。第四、五年每年一次。
密切的监测随访有利于尽早发现早期局部复发的患者，因为SANO研究发现在接近198例经放化疗后达到临床cCR继而采取等待观察策略的患者在后续主动监测中，接近48%的患者会出现局部复发，这一复发比例并不低。但这部分复发患者中有86%都接受了挽救性手术治疗，给患者带来了第二次无病生存的机会。并且，挽救性手术对比放化疗后立即进行手术，挽救性手术治疗组的手术时间、淋巴结清扫数目，以及术后并发症等，都与立即手术患者相似，甚至更低。
所以，“保留器官”策略推荐肿瘤负荷相对比较小的患者，比如T1N1或者T2-3N0-1的患者，采用等待观察策略，其保器官率相对比较高。而对于局部偏晚期，比如原发灶较大的T3或者是T4患者，或者是N3淋巴结转移比较多的患者，保器官策略是否合适，未来仍需进一步探索。当前亚洲一些前瞻性Ⅱ期研究入组患者的分期，相对荷兰SANO研究入组分期会晚一些，但是目前这些研究数据结论与SANO研究基本一致，就是对于局部晚期食管癌放化疗后达到cCR的患者等待观察策略疗效不亚于手术。另外，考虑PET-CT费用问题，亚洲研究并未像SANO研究一样将PET-CT作为监测手段，而是采用增强CT联合胃镜深咬活检进行随访。所以未来对于这一部分希望保器官的患者，我们需要制定一套既经济实惠又能够密切监测出患者复发的诊断模式，这是非常重要的。
第二，指南中替吉奥作为老年食管鳞癌同步放化疗的推荐由2B类改为1A类。这主要是基于2023年我院进行的一项前瞻性Ⅲ期随机对照研究结果的发表。该研究入组均为70岁以上的老年食管鳞癌患者，将替吉奥同步放化疗联合替吉奥巩固化疗与单纯放疗进行了对比。经过长达5年以上随访以后，获得了非常好的阳性结果，也就是说替吉奥作为化疗口服药物能够为这部分放疗患者带来更好的生存，同时毒性反应也没有明显增加。当然，我个人建议对于身体情况较好的老年患者，也可以采用指南推荐的紫杉类联合铂类的同步化疗方案。
第三，指南对术后放疗总剂量进行了下调：R0切除术后剂量由95%PTV 50~56 Gy，改为50 Gy。R1/2术后95%PTV 50 Gy，序贯95%PGTV 10~14 Gy改为序贯6~10 Gy。这主要基于多项Ⅲ期随机对照研究均证实食管癌根治性放疗剂量50 Gy疗效不差于60 Gy，所以我们的原则是总剂量不超过60 Gy，与根治性放疗研究结果保持一致。
肿瘤瞭望-消化时讯：能否简单介绍您团队主要进行的研究，以及未来的研究方向？
王鑫教授：在今年ASCO GI大会上，我院李印教授主导的ESCORT-NEO研究取得了阳性成果，引发了全球肿瘤学领域学者的广泛关注。研究数据表明，相较于新辅助单纯化疗，新辅助化免在病理完全缓解（pCR）率上有了显著提升，且安全性表现良好。这一发现有力证明了新辅助化免在近期疗效方面的优势。然而，关于pCR是否能够转化为长期的DFS、EFS或OS获益，仍需要通过长期随访来进一步验证。
总体来说，新辅助化免的应用范围已相当广泛。尽管当前指南尚未明确推荐，但我们在临床实践中已观察到其显著的疗效。因此，我们热切期待新辅助化免与新辅助放化疗之间的直接对比研究结果能够尽快公布。
我们还深入开展了转化性放化疗的研究（NEXUS-1），主要聚焦于局部肿瘤分期较晚或淋巴结转移较多的食管癌患者，这类患者的整体预后通常较差，需要多学科综合治疗。鉴于此，我们设计了一项小样本前瞻性Ⅱ期转化性放化疗联合免疫的研究。研究共纳入30例患者，首先给予患者高剂量（50 Gy）的同步放化疗，随后进行两个周期的免疫治疗，转化成功患者接受手术。研究结果显示，在30例患者中，有2/3的患者成功转化为R0切除率，且这部分患者的近期生存情况与新辅助放化疗联合手术的患者相比并不逊色，预后得到显著改善。这一发现表明，通过转化性放化疗，我们可以从分期偏晚的患者中筛选出对放化疗和免疫治疗反应良好、能够承受高强度转化治疗的患者，为他们提供R0切除的机会，进而显著改善这部分局部晚期患者的生存。
未来，我们团队计划继续深入探索转化性放化免相关研究。相信在不久的将来，我们将能够取得新的研究成果，并向大家汇报我们的进展。
专家简介
王鑫
主任医师，医学博士，硕士生导师中国医学科学院肿瘤医院放疗科卫健委食管癌诊疗规范、CSCO食管癌指南、CACA食管癌指南执笔编委国家肿瘤质控中心食管癌质控专家委员会委员CSCO食管癌、肿瘤营养治疗专家委员会委员中国医药教育协会肿瘤化疗专委会青委会常委北京整合医学学会介入诊疗转化医学分会委员2020年及2022年度“人民好医生·金山茶花”优秀典范称号（食管癌领域）多次在美国放射肿瘤学年会、世界胃癌大会等国际大会发言，曾获得中美放射肿瘤协会青年研究者奖及三次Best of ASTRO奖。以第一作者在Jama network open，British journal of cancer等一区杂志发表多篇论文。
