编者按：第十八届胃癌学术会议（CGCC 2024）已于济南成功举办。在本次会议上，福建医科大学附属协和医院林建贤教授做了题为“ICG示踪胃癌淋巴结清扫临床实践与探索”的学术报告，现将内容整理如下，以飨读者。
一、ICG在腹腔镜胃癌根治术中的应用
吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种特殊的荧光染料，早期常作为一种诊断性药物，主要用来检测肝脏功能和肝有效血流量。ICG具有以下特性：（1）光学反应试剂，无辐射；（2）使用无明显禁忌证，但因ICG含有微量的碘，因此不推荐对碘剂过敏者行ICG荧光成像。（3）血液中的半衰期约为4 min，通过肝脏代谢排泄至胆管，无肾毒性。当前ICG在腹腔镜胃癌根治术中主要用于对早期胃癌患者的肿瘤位置进行标记，帮助确定手术切缘，保证足够的切除范围，也可以用于前哨淋巴结显影定位和活检。《吲哚菁绿近红外光成像技术在腹腔镜胃癌根治术中应用中国专家共识（2023版）》推荐每天最大耐受剂量为2 mg/kg，每次荧光剂量建议为1.25～5.00 mg。ICG的注射方式如图1所示：
图1. ICG注射标准
二、ICG近红外光成像在胃癌中的应用探索
近年来随着ICG荧光成像技术在腹腔镜设备上的成功运用，学者们发现ICG近红外光成像具有更好地组织穿透性，在可见光下能够较其他染料更好地识别肥厚脂肪组织内的淋巴结，使ICG荧光成像引导腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫成为一个新的探索方向。另外，ICG在重建器官以及胃肠吻合口血运评估方面的探索也日渐增多。近年来，福建医科大学附属协和医院胃外科在ICG引导胃癌淋巴结清扫中做了多个研究探索，具体如下:
1.ICG引导胃癌淋巴结清扫——研究1：FUGES-012
既往研究结果表明，在规定的清扫范围内，清扫淋巴结数目越多，越有利于改善胃癌患者的远期生存。因而，对于进展期胃癌，术中彻底有效地清扫胃周淋巴结，提高淋巴结清扫数目及阳性淋巴结检出数目对患者的准确分期、后续治疗方案选择及预后改善具有重要意义。发表于JAMA Surgery（IF：16.6）的FUGES-012研究（NCT03050879）是一项前瞻性、随机、对照研究，旨在评估ICG示踪在腹腔镜胃癌淋巴结清扫术中的临床疗效。结果显示，与传统淋巴结清扫术相比，ICG荧光成像的使用可以在不增加腹腔镜根治性胃切除术手术时间和术后并发症的情况下，指导外科医生有效地清扫更多淋巴结，并有效地减少淋巴结不符合率，为ICG示踪技术在胃癌手术中的应用提供了有价值的循证医学证据。Patti等认为，由于ICG的使用简单有效，建议常规应用于胃癌手术中，尤其是西方的外科医生。
2.ICG引导胃癌淋巴结清扫——研究2：FUGES-019
传统的ICG注射首选术前黏膜下注射，发表于BMC Medicine（IF：11.15）的FUGES-019研究，首次证实在腹腔镜胃癌根治术中，浆膜下注射ICG组的总淋巴结清扫数量、淋巴结不符合率、术后并发症发生率及术者手术负担方面与黏膜下注射ICG组相似，但前者展示出更优的操作便利性和更低的患者经济及精神负担，推荐优先选择浆膜下ICG注射方式。该研究具有重要的里程碑意义，回答了困扰外科医师许久的ICG最佳注射方式的临床问题，期待项目组在荧光导航领域的研究能够更多的指导国际同行。浆膜下注射ICG建议注射点见图2。
图2. 浆膜下注射ICG建议注射点
3.ICG引导胃癌淋巴结清扫——研究3
ICG荧光成像在追踪转移性淋巴结（LNs）中的价值鲜有报道。2019年发表于Intenational Journal of Sugery（IF：13.4）的一项研究评估了ICG荧光成像引导下淋巴结清扫术的临床意义以及荧光淋巴造影检测胃癌转移性淋巴结站点的敏感性。结果显示，ICG组获取的淋巴结平均数量显著高于非ICG组（49.9 vs. 42.0，P < 0.001）。ICG组的淋巴结不符合率低于非ICG组（31.9% vs. 57.4%，P < 0.001）。荧光成像检测所有转移性淋巴结站点的敏感性为86.8%。对于非荧光站点，阴性预测值为92.2%。对于检测所有转移性站点，亚组分析显示pT1、pT2、pT3和pT4a肿瘤的敏感性分别为97.7%、91.7%、86.2%和84.3%。无论胃切除术的类型如何，对于cT1-cT2疾病的D1+和D2站点的所有转移性站点的诊断准确率均达到100%。以上结果提示ICG引导的淋巴导航技术可促进所有潜在的阳性LN组完全切除，可以作为根治性清扫术的一种有效治疗方法，有望替代传统胃癌淋巴结清扫术。4.ICG引导胃癌淋巴结清扫——研究4
2021年发表于Gastric Cancer（IF：7.701）的一项研究评估了在新辅助化疗（NAC）后行腹腔镜D2根治性胃切除术的晚期胃癌患者中，ICG示踪技术在引导淋巴结（LN）清扫术中的安全性、有效性和可行性。两组间一般临床病理数据无显著差异，但ICG组的总淋巴结清扫数平均较高，且淋巴结未清扫率低于非ICG组。亚组分析显示，在NAC后淋巴结和肿瘤未缩小的患者中，ICG组的淋巴结清扫数显著多于非ICG组，且淋巴结未清扫率较低。ICG组的术中失血量显著少于非ICG组，而两组的术后恢复和并发症情况相似。因此得出结论，对于NAC效果不佳的患者，ICG示踪术可以提高腹腔镜根治性胃切除术中的淋巴结清扫数，减少淋巴结不符合率，并减少术中出血，晚期胃癌患者应常规接受ICG引导下的腹腔镜根治性胃切除术。5.ICG引导胃癌淋巴结清扫——研究5
FUGES-012研究的短期结果已被报道过，证实ICG可以指导外科医生更有效地清扫更多淋巴结，并有效地减少淋巴结不符合率。2023年发表于Nature Communications（IF：16.6）的一篇文章对FUGES-012研究的长期结果进行了汇报，包括三年OS率、三年DFS率和复发率。结果显示，ICG组平均获取的淋巴结总数显著多于非ICG组（50.5±15.9 vs. 42.0±10.3，P<0.001）。ICG组的OS和DFS均显著优于非ICG组（P值分别为0.015和0.012，图3）。ICG组和非ICG组的总体复发率存在差异（17.8% vs. 31.0%）。与常规淋巴结清扫术相比，ICG引导的腹腔镜淋巴结清扫术在可切除胃癌患者中安全有效，可延长患者的生存期。
图3. OS（左）、DFS（右）
6.ICG引导胃癌淋巴结清扫——研究6
CLASS-11研究是一项前瞻性、多中心的随机对照研究，以局部进展期胃腺癌（cT2-4a、N-/+、M0）患者为研究对象，评价了ICG示踪腹腔镜胃癌淋巴结清扫术的临床疗效是否优于无ICG示踪的腹腔镜胃癌淋巴结清扫术（图4）。研究拟入组1070例患者，随机分成ICG和非ICG两组。目前研究正在进行中，期待该研究获得阳性结果。图4. CLASS-11研究设计
总之，ICG示踪在腹腔镜胃癌淋巴结清扫术中具有经济，安全，无放射性污染等优势，且具有良好的淋巴结显影效果和较高的淋巴结检出数，有利于提高淋巴结清扫彻底性。同时该技术也能评估吻合口和器官血供，但其远期疗效尚仍需进一步的前瞻性临床研究随访证实。
专家简介
林建贤 教授
外科学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师福建省高层次人才，福建医科大学网络名师工作室负责人福建省海医会胃癌外科青年委员会主任委员福建省医学会外科学分会减重代谢外科学组副组长中国普通外科青年学者攀登计划1.0和2.0成员中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会青年委员中国医药教育协会代谢病专委会委员中国老年医学学会肿瘤学分会委员福建省医师协会外科医师分会青年委员会常委兼秘书长美国纪念斯隆凯特琳癌症中心、意大利特尔尼圣玛丽医院、日本藤田保健卫生大学病院访问学者荣获福建省科技进步一等奖等奖励4次，福建省医学科技奖4次近年来以第一作者或通讯作者发表论文60余篇，其中SCI论文40余篇副主编人民卫生出版社专著1部，参编中英文专著4部
