陈春球教授：对“瘘”说“NO”——直肠癌术后吻合口瘘的处理与预防丨胃肠肿瘤腹腔镜年会

24-10-16 肿瘤瞭望消化时讯

编者按：2024年9月7日，上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专委会年会在上海盛大召开，汇聚了国内顶尖的胃肠肿瘤腹腔镜专家。本届盛会设有主会场和青年委员会（青委）分会场，通过专题报告、专题点评、指南解读等多样化形式，深入探讨了胃肠肿瘤领域的最新科研成果及腹腔镜在胃肠肿瘤治疗中的前沿进展。在大会上，同济大学附属第十人民医院的陈春球教授分享了关于腹腔镜处理复杂肠癌病例的宝贵经验。会议期间，《肿瘤瞭望消化时讯》特邀陈教授分享了直肠癌术后吻合口瘘的处理策略和技巧，为广大读者提供了深刻的专业见解。

肿瘤瞭望消化时讯：能否请您谈谈当前直肠癌术后吻合口瘘的现状？以及出现并发症之后应该如何处理？

陈春球教授

吻合口瘘是直肠癌术后常见的并发症之一。根据相关报道，低位直肠癌术后的吻合口瘘发生率在5%至13%之间。由于直肠癌手术部位较低，这种并发症在术后较为常见，给外科医生带来了极大的挑战。不过，针对吻合口瘘的处理和预防策略已经逐渐成熟，可以有效减少其发生。

首先，需了解吻合口“漏/瘘”是两种不同的概念和表现。在中文中具有相同的读音，但在英文中，“漏”可称为“leak”或“leakage”，“瘘”则称为“fistula”，属于两种不同的概念，所以这两种情况的处理方法完全不同。

“漏”：通常发生在术后早期，表现为液体从吻合口渗漏。处理“漏”的关键在于充分引流和对症处理。通过有效的引流，通常可以缓解症状。如果“漏”未得到控制或病人缺乏适当的营养支持，病情和感染会加重，甚至需要急诊外科手术干预，如手术加固吻合口，充分冲洗引流，同时进行预防性造口。现在也有应用些新技术，如肠镜下的钛夹夹闭漏口或支架置入等，有助于控制“漏”，进而避免严重的并发症如腹腔感染导致感染性休克的发生。

“瘘”：处理“瘘”相对复杂，因为早期的“漏”如果处理不当，就会发展为慢性“瘘”。理想情况下，希望通过保守治疗患者的瘘口能够自我愈合，无需再次手术。但往往最终还是要通过手术干预，包括切除感染组织、瘘管和原吻合口，并重新吻合重建直肠。现代微创技术，如腹腔镜下进行包括瘘口的原吻合口重新切除和重建，也可用于处理慢性“瘘”。这种手术对外科医生的技术要求较高，但能有效加速患者康复和改善预后。

总之，科学合理地预防和处理吻合口瘘，对于提升直肠癌手术后的治疗效果至关重要。通过对血供和张力的细致控制，加固吻合口，并灵活应用新技术，可以显著减少吻合口瘘的发生率。

肿瘤瞭望消化时讯：如何预防吻合口瘘的出现？

陈春球教授

预防吻合口瘘至关重要，尤其需要关注以下几个关键点：

血供：吻合口的愈合极度依赖充足的血供，避免损伤支配肠管的血管弓。如果手术部位存在缺血，可能导致吻合口愈合不良。现代新技术，如荧光显影技术，可以有效检测吻合口的血供情况。如果发现吻合口存在缺血或血管未显影，应立即采取措施改善局部血流，确保吻合口的顺利愈合。这些措施主要包括调整手术策略，切除缺血肠管重新吻合。

张力：术中重建的吻合口张力过大会显著增加吻合口瘘的风险。为此，应在手术中尽量高位游离血管，充分游离左半结肠，以减少术区吻合口的紧张感。此外，可以通过游离结肠的脾区来增加结肠的长度，或者松开无血管区肠系膜以延长其近端结肠的长度，从而有效减小吻合口的张力。这样可以显著降低吻合口瘘的发生几率。

吻合口加固：除了关注血供和张力外，还应在术后对吻合口进行加固缝合。这种措施可以增强吻合口的吻合强度，进一步降低瘘管发生的风险。

预防性造口：在高度怀疑会出现瘘的情况下，考虑行末端回肠造口，是一种有效的预防措施，这有助于减少吻合口的压力，从而降低吻合口瘘的发生率。

通过综合考虑以上因素，可以显著降低吻合口瘘的风险，从而提高手术的整体成功率。这些预防措施不仅有助于提高手术成功率，也能改善患者的术后恢复质量。

肿瘤瞭望消化时讯：作为该领域的权威专家，您对经验不足的医生在处理直肠癌术后吻合口瘘的相关问题上有哪些建议？

陈春球教授

在处理直肠癌术后吻合口瘘时，术前、术中和术后的每一个环节都至关重要。对于经验不足的医生，我建议采取以下措施：

术前准备：首先，应充分利用现有的学习资源，特别是关于低位和超低位手术的演示视频。这些视频可以帮助医生深入理解手术的关键步骤和技巧，并对可能遇到的问题有所预判。通过反复观看和学习，可以更好地掌握手术的操作流程和应对策略，为实际操作打下坚实的基础。

术中操作：在手术过程中，特别需要注意供血和张力两个关键点。应积极尝试使用荧光显影技术来检测吻合口是否存在缺血情况，这种技术能够实时提供吻合口的血供信息，及时发现问题并进行调整。同时，保留降结肠血管是有效避免吻合口缺血的一种方法。在技术操作上，应重视脾曲结肠的充分游离，确保吻合口区域的张力适中，以防张力过大导致吻合口瘘的发生。

术后管理：术后管理同样至关重要。必要时，直肠吻合重建后可以通过进行充气实验，或肠镜检查等方法来帮助发现吻合口的问题，从而尽早采取干预措施。通过精细化的术后管理，充足的营养支持，如果是糖尿病患者要有效控制血糖，可以有效提高手术的成功率，减少术后并发症的发生。

综合考虑这些因素，可以显著提高手术效果，降低术后吻合口瘘的风险。对于经验不足的医生，持续学习和实践是提升技能的关键，确保手术每一个环节都得到精确控制和处理，优化患者的术后恢复过程。

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