CSCO 2024丨曹丹教授深度剖析胰腺癌新辅助治疗争议及局晚期转化治疗新曙光

24-11-29 肿瘤瞭望消化时讯

编者按：2024年9月29日，第27届全国临床肿瘤学大会暨2024年中国临床肿瘤学（CSCO）年会在厦门圆满落幕。此次盛会集结了国内肿瘤学界的顶尖精英，聚焦于恶性肿瘤诊疗的规范化路径与前沿探索，共襄学术盛宴。

会上，四川大学华西医院曹丹教授就“胰腺癌新辅助治疗与转化治疗最新进展”发表精彩演讲，赢得广泛关注与讨论。《肿瘤瞭望消化时讯》记者聚焦胰腺癌新辅助治疗与转化治疗最新动态，在现场对曹丹教授进行了深度访谈，呈现了一场充满智慧与观点的深度交流。

肿瘤瞭望消化时讯：能否请您详细介绍一下目前胰腺癌新辅助治疗的研究进展？哪些新辅助治疗手段在临床试验中表现出了较好的疗效？这些新手段相比传统治疗方式有哪些优势？

曹丹教授：新辅助治疗是一种在手术切除前实施的全身性或局部系统性治疗方法，其目的在于缩减肿瘤体积，提升R0切除率，减少术后复发风险，并改善患者的整体预后。在胰腺癌的治疗范畴内，这一策略主要聚焦于可切除及临界可切除的患者群体。尽管如此，根据近年来多方面的研究数据，关于这两类患者是否适宜接受新辅助治疗，学界目前仍持有不同见解。

第一，对于可切除的胰腺癌，从现有的研究中我们可以看到无论是新辅助单药化疗或者是联合化疗，或者是在此基础上联合一些更强的的治疗手段，比如放疗等等，大部分研究结果都是阴性结果。比如一项胰头癌的研究中，采用了FOLFIRINOX（奥沙利铂+亚叶酸+伊立替康+氟尿嘧啶）方案作为新辅助化疗方案，虽然化疗强度很大，但并没有改善患者的生存和R0切除率。由此可知，针对可切除胰腺癌的整体人群实施新辅助治疗可能获益有限。但这能代表所有患者都不能新辅助治疗中获益吗？一些特定高危人群是不是可以从中获益？目前认为，诸如CA19-9水平升高、术前淋巴结转移、肿瘤快速进展以及患者体重迅速下降等高危因素，可能会对治疗有不同的反应。所以，面对这些高危患者，实施新辅助治疗是否能带来不同的结果，这都是未来我们需要探索的问题。当前对于可切除胰腺癌，临床普遍不支持进行新辅助治疗。对于高危患者群体，我们也更倾向于建议其参与临床研究，以期探索更有效的治疗路径。

第二，对于临界可切除的胰腺癌，PREOPANC研究证实以吉西他滨为主的新辅助放化疗优于直接手术。既然以吉西他滨为基础的放化疗在新辅助治疗中的地位已明确，那么高强度的新辅助化疗是否会更优呢？为此，Ⅲ期PREOPANC-2研究对比了FOLFIRINOX新辅助化疗与吉西他滨为基础的新辅助放化疗在临界可切除及可切除胰腺癌中的疗效与安全性。结果显示，两者在OS上无显著差异，且手术切除率和不良事件发生率相近，这表明临界可切除胰腺癌患者可以从单一新辅助化疗中获益，未来或可豁免放疗。

此外，在今年的ESMO大会上，我了解到另一项关于临界可切除胰腺癌的研究——Ⅱ期PANDAS/PRODIGE 44研究。该研究采用术前改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）联合或不联合放化疗（CRT）治疗，结果显示放疗组并未显示出优越性。这进一步凸显了新辅助化疗在临界可切除胰腺癌治疗中的核心作用，因此，当前临床医生普遍建议对这类患者实施新辅助化疗。

综合上述两项研究结果，我们推荐临界可切除胰腺癌患者进行新辅助化疗。然而，关于加用放疗是否能进一步提升患者有效率和R0切除率，目前尚无定论。当前放疗的剂量、范围、靶区以及放疗方式等因素，这些因素如何与化疗有效结合仍存争议。

肿瘤瞭望消化时讯：转化治疗在胰腺癌治疗中扮演着越来越重要的角色。您认为目前胰腺癌转化治疗面临的主要挑战是什么？未来，您认为有哪些新的转化治疗策略或技术有望突破这些挑战，为胰腺癌患者带来更好的治疗效果？

曹丹教授：在局部晚期胰腺癌的治疗策略上，当前临床存在两种不同的看法。一种观点认为，由于局晚期患者手术机会渺茫，因此倾向于持续化疗直至病情恶化，再行换药治疗，这是一种较为消极的治疗态度。另一种观点则强调，即便患者已处于局部晚期，也不应轻言放弃，因为部分患者经过前期治疗后，病情可能显著缓解，从而获得手术机会。我倾向于支持第二种观点，因为近年来越来越多的研究证实了转化治疗在局部晚期胰腺癌中的重要性。通过转化治疗，不仅能显著提升患者的R0切除率和病理完全缓解（PCR）率，还能增加环周切缘阴性的比例。简而言之，只要患者能够接受手术治疗，其生存期通常远优于无法手术的患者。因此，对于无法手术的患者而言，通过转化治疗不断提高可手术的转化率是关键。

近年来，不同研究获得的转化率差异较大，从20%到60%不等，这可能与局晚期患者的判定标准、手术机会的创造等因素相关。值得注意的是，放疗在提高转化率方面发挥了重要作用。对于临界可切除的患者，放疗可能带来的获益有限；但对于局部晚期不能手术的患者，如动脉包绕超过180度、存在静脉癌栓、静脉不可重建或淋巴结转移广泛等情况，放疗等转化治疗手段能够为手术创造宝贵机会。因此，我强烈建议对局部晚期胰腺癌患者进行转化治疗，以提高治疗有效率。

目前，提高转化治疗有效率的方法有三个：第一，采用高强度化疗方案，如FOLFIRINOX、AG等。特别是NALIRIFOX方案（以伊立替康为主），在晚期胰腺癌治疗中展现了较高的有效率（41.8%），高于其他化疗方案。该方案在局部晚期胰腺癌转化治疗中的潜力正在被积极探索，并有望为患者带来新的希望。第二，我们知道放疗与化疗的协同可显著提升局部晚期患者的缓解率，但在选择放疗方式时，无论是立体定向体部放疗（SBRT）还是常规分割放疗，都需考虑是否联合免疫治疗。目前，免疫治疗在胰腺癌中主要对DNA错配修复缺陷（DMMR）患者有效，而对于大多数错配修复功能完整（PMMR）的患者，其疗效尚缺乏确凿证据。然而，已有众多研究尝试将免疫治疗与放疗和化疗相结合，这种“三驾马车”联合治疗策略确实提高了治疗有效率，尽管其确切效果还需未来的随机对照试验（RCT）进一步验证。但从现有的单臂研究和对照研究来看，加入放疗，尤其是SBRT，以及免疫治疗，能显著提高患者的有效率，为患者争取到手术机会，进而可能实现长期生存。第三，重离子放疗也展现出巨大潜力。对于局部晚期且无法手术的患者，重离子放疗未来有望成为主流治疗选择之一。对于这类患者，全身化疗固然重要，但局部治疗同样不可或缺。因此，是选择手术还是重离子放疗，将是未来值得深入探索的方向。

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