吴舟桥副主任医师

对于外科医师而言，术前免疫治疗后所出现的各类不良反应，是当代外科临床需要面对的一类新问题。在临床实际工作当中，尤其是结合与全国临床同道的交流经验，我们发现相较于单独建立一套免疫相关不良反应的甄别体系，将免疫相关不良反应的术前监测与常规术前评估进行整合，对广大外科团队，尤其是基层外科团队而言，临床实操性更强。

除肿瘤可切除性等手术相关评估外，术前需系统完成心、脑以及肺等重要脏器的功能评估，这一点对于手术操作比较重要。心脏方面，可选择性完善心脏超声、24小时心电图；若患者既往存在心脏相关不良反应史，需适当增加检查其他检查，同时检测心肌酶等相关指标。呼吸功能方面，建议术前常规行胸部平扫CT，筛查无症状的免疫相关性肺炎。脑部与血管系统评估上，除了常规查体，少数患者可按需选择头颅磁共振，同时完善血管B超，评估有无血管狭窄、斑块，排查神经系统、血管系统的相关风险因素。

内分泌系统同样不可忽视。肿瘤内科、消化内科医师已普遍习惯监测甲状腺功能，但外科医师也需建立相应临床意识，对拟行手术的患者常规开展术前甲状腺功能评估，尤其当患者存在乏力等可疑甲状腺功能异常相关临床表现时。除甲状腺功能外，还需要评估下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）轴，监测皮质醇水平。部分患者仅出现皮质醇轻微下降，临床症状表现并不典型，但其背后可能存在HPA轴功能异常。将上述系统评估与常规术前评估合并开展，可同时完成手术风险评估与免疫相关不良反应筛查。

除此之外，皮疹等与外科直接关联度较低，但临床发生率较高的免疫相关不良反应，建议外科医师在术前查体过程中做好查漏补缺，完成全面筛查。

吴舟桥副主任医师

这也是我们和基层外科医师交流过程中经常遇到的现实问题。目前针对该主题，高质量循证医学文献与相关研究仍较为有限。国内各团队从2024年起才开始重点关注围术期免疫治疗相关不良反应这一话题。结合现阶段有限的临床经验与教训，临床处置可遵循以下步骤。

第一步，重点关注免疫治疗相关不良反应特征性临床表现，包括乏力、应答异常、精神状态差，同时警惕低钾血症、低血压、电解质紊乱、不明原因发热等表现。现有循证证据尚不足以区分免疫不良反应与术后感染等并发症的发生时序，对于外科医师而言，若不良反应发生于术前免疫给药结束后，可明确与手术无关；但如果症状出现在术后短期内，则必然面临鉴别诊断难题。

第二步，当患者出现上述可疑临床表现后，不是直接鉴别该症状属于手术并发症还是免疫相关不良反应，而是优先快速排除可迅速危及生命、需要紧急干预的外科并发症。举例而言，低血压若是免疫相关不良反应所致，采用药物、激素治疗即可取得较好疗效；但出血引发的低血压，不允许等待观察。因此必须优先排除出血、感染性休克等致命、需紧急处理的外科并发症。

第三步，开展鉴别诊断，区分临床表现来源于外科手术因素还是药物相关不良反应。当怀疑为免疫治疗相关不良反应时，应启动多学科协作，联合ICU、麻醉科、消化肿瘤内科等科室共同研判。其中内分泌科的参与尤为关键，术后不良事件中内分泌系统受累较为多见，及时开展激素替代等对应治疗十分关键。一旦高度怀疑发生免疫相关不良反应，应开展多学科会诊，启动对应治疗。

肿瘤瞭望消化时讯：对于需要多学科共同参与管理的患者，应当如何明确外科、内科及各相关专科的介入节点与职责，建立兼顾抗肿瘤治疗、手术安全以及器官功能保护的管理流程？

吴舟桥副主任医师

临床实践当中，各学科的职责边界无法预先完全划定，不能机械设定某一指标阈值才启动ICU等科室会诊。更适合的模式是在长期临床协作基础之上，搭建互动性较强的多学科协作平台。

临床实际场景中，若患者在肿瘤内科完成药物治疗出现不良事件，转诊至外科进行手术评估时，肿瘤内科可先期梳理该患者既往发生的不良事件并同步给到外科团队。外科医师由此建立风险预判，这类患者术后发生免疫相关不良反应的风险可能升高数倍，这是多学科协作的第一步。

术后一旦出现可疑不良反应，在排除致命外科并发症、需要开展鉴别诊断的阶段，即可邀请多学科团队介入。依托与ICU、肿瘤内科、内分泌科建立的稳定协作平台，开展院内甚至院外会诊互动。目前尚缺乏循证医学给出明确参考阈值，因此暂不能依靠固定指标触发会诊。面对复杂疑难病例，依托协作平台实现学科间信息高效流转，患者无需在不同科室间反复转科，即可完成整体性诊疗。

· 专家介绍 ·

吴舟桥 副主任医师

北京大学肿瘤医院胃肠中心一病区副主任医师。2011年获得国家公派留学资格前往荷兰鹿特丹医学中心外科攻读博士学位，2015年回国后继续外科临床工作并从事消化道术后并发症研究，同时也致力于消化道手术技术及安全的规范化推广。至今已发表了60余篇SCI文章、申请或授权5项发明专利。担任British Journal of Surgery等杂志编委。担任国际胃癌协会秘书、中国抗癌协会手术安全与质量控制专委会副秘书长。30余次参加国际学术会议进行演讲，欧洲肿瘤外科学会微创手术培训讲师。主持荷兰及国自然面上等各类课题共计9项。曾荣获北京大学年度人物、国际胃癌大会青年学者奖、韩国国际胃癌周最佳演讲。