病例再现

1.患者信息

基本信息：患者女性，54岁。ECOG评分1分，无基础合并症。主诉腹痛伴体质量下降。实验室检查结果显示：CEA 109 ng/ml，CA19-9 21 ng/ml，CA72-4 7.5 ng/ml，ALT 20.4 U/L，AST 37.6 U/L。

影像学检查结果：2025年5月18日，患者在常规体检中接受了胸部CT平扫，结果显示肝内多发占位性病变。2025年5月26日上腹部增强MRI提示：肝内共9枚结节及肿块，首先考虑转移性肿瘤，病灶大小6~52 mm（图1），未见肝外转移征象。同日完善电子胃镜：胃窦肿物，内镜下高度可疑恶性（图2）。依据AJCC第8版分期，临床分期cT3N0M1（Ⅳ期），影像学未见区域淋巴结转移、无肝外远处转移。

胃窦病灶穿刺活检病理：（胃窦）中低分化腺癌，伴肿瘤坏死及炎性渗出。免疫组化：MLH1、MSH2、MSH6、PMS2核表达保留，提示错配修复功能完整（pMMR）；未进一步行PCR或NGS法MSI检测；EBER原位杂交阳性；PD-L1（22C3）CPS=3；HER2（0）。

未行肝脏病灶活检，理由如下：①胃原发灶活检已可获得明确组织学诊断及分子标志物信息，满足治疗决策需求；②肝脏多发病灶影像学特征高度符合转移瘤；③肝穿刺存在出血、肿瘤播散风险，且该结果不会改变整体治疗方案；现有共识推荐仅在临床必要时才行肝转移灶穿刺。

图1. 基线上腹部增强MRI，箭头示肝脏Ⅶ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅴ段代表性靶病灶，病灶范围6~52 mm，后续随访影像对照采用相同靶病灶

图2. 2025年5月26日基线胃镜图像，箭头示胃窦原发肿物，同步展示治疗前后内镜对比

2.治疗经过

患者的系统治疗经过如下（表1，图3）。患者于第3～4周期化疗期间出现疑似奥沙利铂过敏反应，表现为皮疹、瘙痒和面部潮红，使用抗组胺药治疗后缓解。疑似顺铂反应表现为轻度双侧上肢红斑伴背部瘙痒。鉴于上述不良反应，后续停用铂类药物。

表1. 系统治疗情况

图3. 治疗时间线

按照RECIST 1.1标准评估疗效：至2025年7月30日，肝脏最大靶病灶由基线52 mm缩小至18 mm，靶病灶直径总和缩减＞30%，疗效评价为部分缓解。2025年11月、2026年2月完成第二次、第三次疗效评估，依据RECIST 1.1标准持续维持部分缓解。

2026年4月行双示踪剂PET-CT检查：胃窦壁轻度增厚，早期FDG摄取轻度升高（SUVmax 2.0），延迟相SUVmax 3.1，无FAPI摄取，倾向治疗后炎性改变或瘢痕形成；该部位活检未见肿瘤细胞。部分肝脏病灶可见轻度FAPI摄取（SUVmax分别为2.3、2.9），对应区域无FDG高代谢。同期部分良性病灶（如T11椎体终板）亦可出现相当甚至更高水平FAPI摄取（SUVmax 2.3、3.9），提示FAPI摄取不具备肿瘤绝对特异性。因此，上述FAPI阳性、FDG阴性病灶性质待定，鉴别诊断包含残存肿瘤、治疗后纤维化及炎症反应。

复查胃镜提示胃窦瘢痕样改变（图4），活检标本未见肿瘤细胞，胃原发灶达到临床完全缓解。上腹部增强MRI提示大部分肝脏病灶显著退缩，部分病灶已无法探及（图5）。但受限于残余FAPI摄取信号、消融病灶无病理评估，无法判定影像学完全缓解。综合评估：胃原发灶临床完全缓解，肝脏病灶疗效为部分缓解/性质待定。

图4. 2026年3月26日胃癌化疗后胃镜检查：箭头指示胃窦大弯处的瘢痕样变化

图5. 2026年4月8日上腹部增强MRI。箭头指示与图1对应的靶病灶，部分病灶已无法探及

3.多学科讨论和手术

经多学科会诊（MDT），结合胃镜活检阴性、无FDG高代谢恶性病灶证据，判定胃原发灶已达临床完全缓解。鉴于患者的临床状况、胃切除术的风险及胃内无存活肿瘤的证据，MDT建议胃原发灶采取非手术随访策略，针对肝脏转移灶实施转化外科治疗。团队已向患者充分告知避免胃切除的依据，患者知情同意。

2026年4月10日，患者接受荧光腹腔镜联合术中超声引导下肝转移瘤切除术+射频消融术：切除肝脏Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段共4枚病灶，对肝脏Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段5枚病灶行射频消融；依靠术中超声及术后增强影像确认消融边界充分。术中未行胃切除。手术过程平稳，预估术中出血量约50 ml。术后予保肝、胃黏膜保护、营养支持等对症处理，患者术后第5天顺利出院，无手术相关并发症。

4.术后病理及随访情况

手术切除的肝组织标本病理：未见存活肿瘤细胞；病灶区域可见局灶间质纤维化、慢性炎性细胞浸润及泡沫样组织细胞聚集，符合抗肿瘤治疗后改变（图6）；手术切缘阴性，达到肝脏病灶R0切除。射频消融病灶无组织标本可供病理检验；胃原发灶未切除。

目前尚无公认标准术后辅助治疗方案。本例切除肝标本达到pCR，胃原发灶经内镜联合活检证实临床完全缓解；消融病灶依靠影像学定期随访。截至2026年5月15日（术后1个月）末次随访，影像学未见疾病复发征象，患者未接受术后辅助治疗。

图6. 转化手术后切除肝脏标本的组织病理学结果。(A)肝脏标本低倍镜图像。(B, C)中倍镜图像。(D)高倍镜图像

5.病例总结与讨论

本病例良好的治疗转归凸显了分子标志物检测、生物标志物导向个体化治疗的临床价值。本例胃癌呈HER2阴性、PD-L1 CPS=3、EBV阳性。已有多项研究提示EBV阳性胃癌对PD-1/PD-L1抑制剂具有较好应答；但在本病例中，EBV阳性的独立效应难以与化疗、治疗时长以及其他肿瘤内在特征相区分。本例FAPI-PET观察到部分肝脏病灶FAPI摄取阳性而FDG代谢阴性；由于仅部分病灶获得手术病理，其余病灶接受消融处理，病灶层面影像与病理对照信息不完整，FAPI阳性/FDG阴性病灶的临床意义尚不明确，有待更多研究验证。该代谢异质性也提示，深度疗效评估需要整合影像学、内镜、组织活检等多模态手段综合判断。

与此同时，本病例也抛出一个临床难点：转移灶经转化治疗后获得pCR，后续术后管理策略尚无定论。现阶段指南及共识并未对此类场景的辅助治疗方案给出统一推荐，临床面临治疗降级、维持或暂停的抉择。对于这类达到无疾病证据（NED）的患者，MDT反复评估是较为审慎的管理模式。我们呼吁建立专项病例登记库，富集这类特殊应答人群数据，为后续指南制定提供证据支撑。

综上，本文报道1例以替雷利珠单抗为基础的免疫联合化疗，序贯肝脏局部治疗的Ⅳ期胃癌伴肝转移病例。患者胃原发灶获得临床完全缓解，手术切除肝转移灶未见存活肿瘤；末次随访未见复发，但远期预后仍需持续观察。该病例证实，部分晚期胃癌肝转移患者可从全身系统治疗联合肝脏局部治疗中获得显著疗效。复杂晚期胃癌的全程管理离不开MDT协作，覆盖生物标志物筛查、全身方案遴选、疗效动态评估及精准局部治疗全流程。此外，该病例也反映出，针对获得深度应答晚期胃癌患者的术后管理，临床证据仍存在明显空白，亟需开展协作研究，指导这类特殊场景下的临床决策。

参考文献：Chen D, Wang H, Xu L. From metastatic disease to no evidence of disease after conversion liver surgery in advanced gastric cancer with liver metastases: A case report. Hum Vaccin Immunother. 2026 Dec;22(1):2750040.

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。