肿瘤瞭望消化时讯

袁瑛、丁克峰教授团队在《柳叶刀》旗下Eclinicalmedicine发表RAS突变、MSS mCRC研究成果，有望改变治疗格局

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编者按：结直肠癌是世界第三大最常见的癌症，也是癌症相关死亡的第二大原因。虽然随着人们对肿瘤免疫机制了解的深入，肿瘤免疫治疗领域不断获得突破，但结直肠癌免疫治疗进展仍然有限。免疫检查点抑制剂在微卫星稳定（MSS）mCRC中大部分无效，只有一小部分微卫星高度不稳定mCRC表现出反应。近日，浙江大学医学院附属第二医院袁瑛、丁克峰教授团队在国际知名期刊Eclinicalmedicine（IF：15.1）发表研究成果，抗PD-1治疗联合标准治疗作为RAS突变、MSS mCRC患者的一线治疗显示出有希望的抗肿瘤活性和可控的安全性，有望改变一线治疗格局。该文第一作者为房雪峰博士等，通讯作者为袁瑛和丁克峰教授。



背景

在《2020年全球癌症统计》[1]中，结直肠癌（CRC）是全球癌症相关死亡的第二大常见原因；根据最新的《中国癌症报告》[2]，CRC是中国癌症相关死亡的第四大原因，并且其发病率和死亡率都呈现逐年增长的趋势。在新诊断的CRC患者中，大约20%有远处转移，其5年生存率低于20%[3]。转移性结直肠癌（mCRC）患者的标准治疗方案是氟尿嘧啶、奥沙利铂和（或）伊立替康联合抗血管生成药物（贝伐珠单抗），或基于RAS和BRAF状态的表皮生长因子受体（西妥昔单抗）的联合治疗方案[4, 5]。


近年来，免疫检查点抑制剂在多种实体肿瘤中具有持久的反应，并显著改善患者预后，开创了新的治疗方案。然而，免疫检查点抑制剂在微卫星稳定（MSS）mCRC中大部分无效，只有一小部分微卫星高度不稳定mCRC表现出反应[6, 7]。MSS在mCRC中的占比达到95%左右[6, 8]。RAS突变在mCRC中的比例达到50%～56%[9, 11]。在RAS突变的mCRC患者中，贝伐珠单抗联合化疗是标准的一线治疗[4, 5]。然而，与RAS野生型mCRC相比，RAS突变患者预后差、生存时间短。RAS突变、MSS mCRC一线治疗是未满足的临床需求。有研究表明，RAS突变、MSS mCRC患者具有免疫抑制性微环境和免疫治疗应答率低的特点，然而，化疗和抗血管生成治疗可能提高免疫治疗反应。本研究旨在初步评估信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨治疗RAS突变、MSS mCRC患者的抗肿瘤活性和安全性。


方法


本项研究是在浙江大学医学院附属第二医院进行的一项开放标签、单臂、Ⅱ期临床试验（NCT04194359）。符合条件的患者年龄在18～75岁之间、患有组织学和多学科团队证实的不可切除mCRC。通过基因测序显示RAS突变和BRAF野生型状态，并通过聚合酶链反应（PCR）使用6个单核苷酸重复标记（BAT-25，BAT-26、NR-21、NR-24、NR-27和MONO-27）确认MSS。


不可切除、RAS突变、MSS mCRC患者接受静脉输注信迪利单抗（200 mg，第1天）+贝伐珠单抗（7.5 mg/kg，第1天），奥沙利铂（135 mg/m2，第1天）和口服卡培他滨（1 g/m2，第1～14天）治疗，21天为一个疗程（图1A）。将给予8个疗程的诱导治疗。客观反应或疾病稳定（SD）的患者将继续接受21天一个疗程的信迪利单抗（200 mg，第1天）+贝伐珠单抗（7.5 mg/kg，第1天）和卡培他滨（1 g/m2，第1～14天）作为维持治疗，直到疾病进展、死亡、不可接受的毒性或撤回同意。


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图1. （A）治疗方案流程图。（B）研究参与者流程图


主要终点为客观缓解率（ORR）和安全性（不良事件和严重不良事件），次要终点为疾病控制率（DCR）和无进展生存期（PFS）。ORR定义为根据RECIST标准（1.1版）获得完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者比例；DCR定义为CR、PR或SD患者的比例；而PFS定义为从入组到首次疾病进展的时间，或任何原因死亡的时间，以先发生者为准。


生物标志物分析是根据需要对患者基线和（或）治疗后活检的标本或手术标本进行探索性生物标志物分析，包括PD-L1表达水平、全外显子组测序（WES）、RNA测序、细胞浸润分析、肿瘤免疫微环境（TIME）特征分析、基因集富集和途径分析。


完整分析集（FAS）和安全分析集（SAS）分别用于进行疗效和安全性评估，这两个分析集均包括所有接受至少一次信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨治疗的符合条件的患者。接受手术治疗的患者被排除在按方案集（PPS）之外。使用Kaplan-Meier方法估计PFS。


结果


患者

该研究在2021年4月至2021年12月期间入组了25例符合条件的患者。基线时，患者中位年龄为60岁（45～74岁）。大多数患者为男性（18/25，72%），36%（9/25）的患者原发肿瘤位于右半结肠，64%（16/25）的患者原发肿瘤位于左半结肠和直肠，100%病例的ECOG评分为0或1分。最常见的转移部位是肝脏（15例，60%）、淋巴结（10例，40%）和肺（7例，28%）。KRAS密码子12突变发生率为56%(14/25)，KRAS密码子13突变发生率为20%(5/25)。在20例患者的PD-L1免疫组化（IHC）结果中，3例患者的CPS＞1。在17例患者的肿瘤突变负荷（TMB）结果中，TMB中位数为5.23 mut/Mb，5例患者的TMB＞10 mut/Mb（表1）。


表1. 患者基线临床病理特征

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FAS和SAS共25例患者（图1B）。所有患者均接受至少一次规定方案的治疗。中位随访时间为16.5个月（6.6～22.1个月）。6例（24%）患者接受手术治疗，出乎意料地达到无疾病状态（NED）。因此，19例患者纳入了PPS。


有效性分析


25例患者中，2例（8%）患者完全缓解（CR），19例（76%）患者部分缓解（PR），4例（16%）患者病情稳定。ORR达到84%(95%CI：63.9%～95.5%)，疾病控制率为100% (95%CI：86.3%～100%)（表2）。所有25例患者均出现肿瘤缩小，靶病灶直径较基线变化百分比最高（图2A）。

根据Kaplan-Meier估计，FAS患者的中位PFS为18.2个月（95%CI：8.93～NA）（图2C），而PPS患者的中位PFS为9.9个月（95%CI：6.5～NA）（图2D）。肝转移患者的中位PFS为18.2个月(95%CI：6.97～NA)，非肝转移患者的中位PFS为10.3个月(3.17～NA)(HR 0.61；P=0.37，图2E)。截至数据截止日（2022年11月30日），仍有7例患者接受维持治疗（图2B）。25例患者中，6例在MDT指导下接受手术治疗并达到NED状态，其中5例发生肝转移，1例发生腹膜后淋巴结转移。1例患者在疾病进展后接受了转移灶姑息性手术。


表2. 治疗反应
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图2. 有效性分析


此外，1号患者在接受规定方案的6个疗程治疗后停止治疗。然而，直到最近的随访日期，肝转移的靶病灶持续缩小（图3A）。值得注意的是，该患者基线标本PD-L1 CPS为20（图3B）。如图3C所示，4号患者治疗后标本H&E染色达到病理CR。


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图3. 代表性患者对特定治疗方案的放射学和病理反应


安全性分析


25例患者接受至少一次规定方案的治疗，并进行安全性评估。治疗总体耐受良好。治疗相关不良事件（TRAEs）和免疫相关不良事件汇总于表3。截至数据截止日，所有级别中最常见的TRAEs是贫血（21/25，84%）、中性粒细胞减少（20/25，80%）、恶心（14/25，56%）、手足综合征（14/25，56%）、白细胞减少（14/25，56%）和高血压（14/25，56%）。最常见的3级或4级TRAEs是中性粒细胞减少（3/25，12 %）和谷丙转氨酶升高（2/25，8 %）。研究期间未发生5级不良事件。


表3. 治疗相关不良事件

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生物标志物分析


此次小样本分析未发现CR/PR与非CR/PR患者在PD-L1表达、RAS突变类型和TMB等生物标志物方面有任何显著差异。本研究中64%（16/25）的患者进行了WES检查。如图4A所示，在基线时最常改变的基因是KRAS、TP53和APC。此外，TP53、ZNF430、ATM和ZNF429在PFS＜12.5个月组和≥12.5个月组之间的基因组改变频率有显著差异（图4A）。在比较7例接受手术治疗的患者在基线与治疗后的基因组改变时，4例患者未检测到KRAS突变，5例患者在治疗后肿瘤组织中出现 TTN/OBSCN“双重命中”（图4B）。有趣的是，与基线相比，治疗后肿瘤组织中的拷贝数变异（CNV）显著降低（图4C和D）。


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图4. 全外显子组测序分析


对基线组织样本进行转录谱分析，比较CR/PR和非CR/PR患者，发现可能的可以预测信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨的治疗疗效的基线生物标志物。与CR/PR患者相比，非CR/PR患者的活检标本显示CCR4、CD28、MLANA、PMS2和TNFSF13B的转录水平更高（图5A和B）。通过基因集富集分析（Gene set enrichment analysis， GSEA）鉴定两组间改变基因的生物学功能，发现基因在“干扰素α/β信号转导”中显著富集（图5C）。同时分析基线肿瘤标本的不同TIME细胞浸润评分，CR/PR患者的趋化因子评分、CTL水平和基因表达谱（GEP）评分明显更高（图5D）。这些结果表明，CR/PR患者的TIME细胞浸润优于非CR/PR患者，但有待进一步研究证实。
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图5. CR/PR(N=7)与非CR/PR(N=7)患者免疫相关基因表达及细胞分型评分比较


在短PFS（＜12.5个月）组和长PFS（≥12.5个月）组之间，对基线组织样本进行转录谱分析和GSEA通路富集分析（图6A-C）。具体而言，根据细胞类型评分，与短PFS组相比，长PFS组的耗尽CD8+ T细胞评分更高（图6D）。本研究还分析了治疗前后的TIME变化（图7）。在基线组织和治疗后组织中比较了GEP评分（图7A和B）和T细胞标志物（图7C和D）。


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图6. 短PFS(N=4)组与长PFS(N=4)组免疫相关基因表达及细胞分型评分比较


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图7. CR/PR患者治疗前后病灶TIME变化(N=3)


有5例患者治疗后可表现为TTN/OBSCN“双重命中”，治疗后肿瘤组织中拷贝数变异负担较基线显著降低。RNA测序分析显示，CR/PR患者TIME细胞浸润优于非CR/PR患者，长PFS组（≥12.5个月）优于短PFS组。


讨论


本项Ⅱ期研究表明在一线贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨的基础上加信迪利单抗可能改善RAS突变、MSS mCRC患者的ORR和PFS，本研究达到了主要终点，并且对于RAS突变、MSS mCRC患者，这些治疗也是安全且耐受的。与RAS突变mCRC中标准一线双药化疗加贝伐珠单抗治疗的43%～59%的ORR和8～9个月的PFS[12-15]。相比，本研究在FAS中的ORR和PFS都更长，分别为84%和18.2个月。本研究结果为RAS突变、MSS mCRC患者提供了一种理想的综合治疗策略，即免疫治疗、靶向治疗联合化疗。
最近，一些类似的研究也取得了初步的结果，比如CheckMate9×8、AtezoTRIBE、NIVACOR试验等。CheckMate9×8评估了纳武利尤单抗+mFOLFOX6+贝伐珠单抗一线治疗mCRC的疗效，虽然没有达到PFS的主要终点，但纳武利尤单抗联合mFOLFOX6和贝伐珠单抗在12个月后获得了更高的PFS率[16]。具体来说，在探索性亚组分析中，共识分子亚型（CMS）3患者（中位PFS为16.1 vs. 8.7个月）接受mFOLFOX6+贝伐珠单抗的基础上添加纳武利尤单抗治疗获得了显著的益处。巧合的是，本研究中纳入的MSS、KRAS突变mCRC患者正是CMS 3型。在AtezoTRIBE试验的错配修复功能正常（pMMR）亚组中，接受FOLFOXIRI+贝伐珠单抗+阿替利珠单抗治疗的患者和接受FOLFOXIRI+贝伐珠单抗治疗的患者的中位PFS分别为12.9个月和11.4个月，ORR分别为59%和64%，DCR分别为92%和93%[17]。NIVACOR试验评估了纳武利尤单抗联合FOLFOXIRI和贝伐珠单抗一线治疗RAS/BRAF突变型mCRC患者的疗效和安全性。在MSS患者的亚组分析中，ORR为78.9%，DCR为96.2%，中位PFS为9.8个月（95%CI：8.18～15.24）[18]。由此可见，本研究的信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨治疗在RAS突变、MSS mCRC的ORR和中位PFS方面都有一定的优势。
有趣的是，在本研究中，24%（6/25）的患者接受了R0手术切除，出乎意料地达到了NED状态。在一项关于11项研究的汇总分析显示，三联化疗（FOLFOXIRI）联合贝伐珠单抗的总转移瘤R0切除率为28.1%[19]。与此同时，在一项Ⅱ期研究（BeTRI）中，FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗作为初始治疗mCRC患者的R0切除率为22.7%[20]。本研究结果也可以为信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨作为不可切除RAS突变、MSS mCRC患者的转化治疗提供一些参考。
在本研究探索性生物标志物分析中，使用了来自DNA和RNA水平的分析，以及来自疗效反应（CR/PR vs. 非CR/PR）、长PFS和短PFS、治疗前和治疗后的多维分析。据报道，伴有TTN/OBSCN“双重打击”的CRC是一种“免疫热”亚型，其具有潜在的更好的免疫治疗效果和良好预后[21]。Yang X等人发现，在肝胆癌中，CNV可以预测基于免疫检查点抑制剂的治疗疗效，这与生存率呈负相关；与CNV风险评分较高的患者相比，低CNV风险评分的患者总生存期和PFS更长。在本研究中，7例患者中有5例在治疗后肿瘤组织出现TTN/OBSCN“双重打击”。此外，信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨治疗后，CNV负荷显著降低。
本研究RNA分析结果表明，与非CR/PR患者相比，CR/PR患者的TIME细胞浸润更好。治疗后样本与基线样本相比，CR/PR患者的TIME细胞浸润也更好。这些RAS突变、MSS mCRC患者在接受信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨治疗后，在一定程度上转变为“免疫热”亚型。这些发现的具体机制值得进一步探索。

本研究具有局限性。第一，它是单臂设计，没有对照组，这可能会导致一些选择偏倚。第二，该单中心试验样本量有限。第三，缺乏总体生存分析，使得不确定该方案是否能带来长期生存益处。因此，信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨的疗效和安全性需要在更大样本量的随机对照研究中进一步评估。


总之，信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨作为RAS突变、MSS mCRC患者的一线治疗显示出有希望的抗肿瘤活性和可控的安全性。探索性生物标志物分析显示，部分RAS突变、MSS mCRC患者在治疗后转变为“免疫热”亚型。


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