第十七届CSCO长白肿瘤年会丨刘秀峰教授：肝癌治疗现状与难点

23-08-30 肿瘤瞭望消化时讯

2023第十七届CSCO长白肿瘤年会于2023年7月21日～23日在长春市召开。本届会议以“厚积薄发十七载，同心协力向未来”为主题，百余位国内外肿瘤领域知名学者与临床专家授课，来自全国各地1500余名学员积极参会、互通有无，打造了一场含金量十足的学术盛宴。肿瘤瞭望特邀东部战区总医院刘秀峰教授与读者分享了肝癌治疗现状与难点。

1.肿瘤瞭望：肝癌起病隐匿，在确诊时大部分的患者已经到达了中晚期，失去了手术切除的时机，请您谈一谈怎么克服我国中晚期肝癌的现状？

刘秀峰教授：这个问题可以分两部分。第一，为什么国内70%以上肝癌患者在就诊时已经处于不可切除的中晚期？这个问题值得所有从事肝癌基础研究和临床研究的同道们去反思。我们国家要实现《“健康中国2030”规划纲要》提出的“到2030年，总体癌症5年生存率提高15%”之目标，可能这个问题必须要得到解决。我国是乙肝大国，同时也有其他一些相关的肝癌易感因素。虽然新生儿已经有乙肝疫苗的接种，但是仍然有大量存量的乙肝病毒的携带者，再合并其他的并发因素，就可能会导致肝癌的发生。相较于日本和欧美，我国肝癌发病率仍然处于高位。如果我们不及时做好高危人群的筛查，势必会带来患者在就诊时中晚期肝癌占70%以上。

第二，2007年我们首次有了肝癌的系统治疗药物——索拉非尼；2017年正式拉开了肝癌免疫治疗时代。这十年期间肝癌治疗取得了巨大进步——从靶向治疗到化疗到免疫再到靶免联合治疗。帕博利珠单抗（“K药”）和纳武利尤单抗（“O药”）在美国FDA获批晚期肝癌适应症掀开了免疫治疗2.0版。相较于单TKI治疗，肝癌治疗的有效率得到大幅提高——由单TKI 3%左右的有效率到单免疫治疗15%左右，甚至靶免联合治疗的30%左右。有效率似乎与总生存期（OS）成正比，过去中晚期肝癌患者的OS只有6～10个月，但现在“T+A”方案、“双达”方案、“双艾”方案或者是“双免”等治疗后已经能够达到24个月，甚至在HIMALAYA研究中，所纳入的中国香港和台湾的部分患者OS达到将近30个月。过去的关于肝癌系统治疗临床研究的终点——6个月OS率显然已经不能满足我们的需求，HIMALAYA研究最新的数据显示4年OS率达到30%左右，免疫治疗在其中起了主要作用。与此同时，靶免治疗从中晚期肝癌前移到中期，甚至于围手术期治疗。在靶免治疗的带动下，肝癌的多学科诊疗也在不断地往前拓展。随着肝癌诊疗技术的不断发展，相信我国中晚期肝癌的现状最终可以得到改善。

2.肿瘤瞭望：您刚刚提到了靶免治疗，手术治疗也是肝癌的重要治疗手段之一，但术后复发率比较高，关于肝癌术后辅助治疗的IMbrave050研究显示出阳性结果，我国的肝癌和欧美的肝癌有所差别，在术后辅助治疗上是否也有差别？

刘秀峰教授：手术治疗是肝癌局部治疗的手段之一。这几年，围绕着手术治疗的综合治疗模式发生了变化。BCLC分期0期、A期和部分B期可以采取根治性手术；CNLC分期Ⅱb期、Ⅲa期，甚至少数Ⅲb期肝癌经过转化治疗后也可以考虑手术治疗。手术治疗的目的可以是根治，也有可能是改变肿瘤免疫微环境，最终目标是延长患者的OS。

从改变肿瘤免疫微环境的角度去审视手术治疗，手术治疗的意义已不同以往。2023年ASCO年会和2023年AACR会议公布了关于肝癌术后辅助治疗的IMbrave050研究结果，显示根治性手术或者射频消融后的靶免治疗带来了RFS（无复发生存期）的获益，但是OS数据仍然高度不成熟。仔细挖掘这些患者的基线特征数据可以发现，东西方在肝癌手术治疗的概念上产生了分歧。在西方可能需要定义哪些患者能手术，而在东方（尤其是在中国）是需要定义哪类患者不能手术。东西方在“可切除（resectable）”和“不可切除（unresectable）”这两个概念上产生的分歧也体现在肝癌术后辅助治疗之中。实际上，到底什么样的患者可以布局术后靶免治疗尚未明确。我国与欧美国家在术后高危复发因素上存在细微差别，在术后辅助治疗上自然也会存在一些细微差别。

3.肿瘤瞭望：请您谈谈临床上肝癌的治疗还面临哪些难点？

刘秀峰教授：第一，肝癌系统治疗取得了巨大进步，但一线治疗领域处在一种幸福的烦恼中，因为一线治疗可选择的方案比较多，临床上我们该如何选择？国家卫健委的肝癌指南和CSCO肝癌指南都把一些治疗方案罗列在中晚期肝癌的一线治疗里，但是临床医生在实际操作时到底应该选择什么方案？不是所有的方案千篇一律适合所有患者，精准治疗是未来肝癌系统治疗的一个主要方向。每个患者都需要个体化治疗，不能千篇一律地照搬“T+A”方案、“双达”方案或“双艾”方案等。因为每个患者的诊疗过程和基础疾病可能不太一样，所以一线治疗需要走向精准化治疗。

第二，中晚期肝癌患者一线靶免治疗进展后怎么办？我们需要布局二线治疗策略。不同的患者在一线治疗后的疾病进展方式也可能不同。对于肝外某个区域的小病灶淋巴结进展或肺上某个小病灶进展，而肝内病灶控制良好的患者，我们或许可以考虑继续在以免疫治疗为主的联合治疗模式基础上，针对肺上或腹腔的某个寡病灶采取一些局部治疗；而对于肝内、外都进展的患者，我们需要调整治疗方案。

第三，2023年ASCO年会报告的一项小样本Ⅱ期临床研究（MORPHEUS-Liver研究）引起了大家重视，二代的免疫检查点抑制剂（TIGIT抑制剂）有可能是新的免疫编程中的一个重要角色，可能会克服耐药。因此，我们一直在探讨肝癌治疗是几个药物联合的加法好，还是做减法好？这又重新回到了精准治疗。

第四，实际上，对于中国肝癌患者，无论采取何种治疗，都面临患者肝功能允不允许其接受治疗的问题。乙肝病毒或者肝硬化相关的背景产生一些并发症，可能不允许我们采取一些新的治疗手段，甚至保肝护肝、防治并发症、做好门脉压力的处理，以及做好肠道菌群的维护等需贯穿在整个肝脏肿瘤治疗的全程。