正如在2023年ESMO大会上发表的一些研究所显示的那样，液体活检继续巩固其作为诊断实体瘤和监测治疗反应工具的价值。然而，临床研究中可用和采用的大量循环肿瘤DNA（ctDNA）检测仍然是验证最佳方法和在该领域获得更可靠证据的限制因素。

在一项多中心前瞻性试验PEGASUS研究中，使用市售检测方法（Guardant Reveal）的ctDNA分析用于检查III期或高危II期结肠癌患者手术后和辅助治疗后的微小残留病（MRD），表明液体活检可以通过减少不必要的毒性和改善对化疗的反应来帮助指导这些患者的术后管理（LBA28）。

在试验中，术后治疗包括3个月的卡培他滨-奥沙利铂（如果ctDNA+）或6个月的卡培他滨治疗（如果ctDNA–），而在辅助治疗后，患者如果ctDNA+，则改用亚叶酸-氟尿嘧啶-伊立替康（FOLFIRI），如果ctDNA-则降级为卡培他滨，或升级为卡培他滨-奥沙利铂（ctDNA+）。在符合方案的人群中纳入的135例患者中，35例（26%）患者在手术后为 ctDNA+。卡培他滨-奥沙利铂治疗3个月后，11/35（31%）患者转化为ctDNA–，但8/11（73%）患者最终复发或再次成为ctDNA+。在卡培他滨-奥沙利铂后接受FOLFIRI治疗的24 例患者中，13例（54%）仍保持ctDNA+（其中6例复发），其余11例（46%）转化为ctDNA-，并且在分析时继续无复发（中位随访21.2个月）。

图1 PEGASUS试验的结果表明ctDNA对预后有影响，在26%的ctDNA阳性III期或高危II期结肠癌患者中检测到MRD

澳大利亚墨尔本Peter MacCallum癌症中心和Walter和Eliza Hall医学研究所的Jeanne Tie教授表示：“鉴于后续复发率高（73%），在标准3个月的卡培他滨-奥沙利铂治疗后，通过Guardant Reveal测定法测量的ctDNA清除率似乎并不表示根除MRD的治疗效果。在标准3个月的卡培他滨-奥沙利铂治疗后，几乎一半（11/24）的患者使用'二线' FOLFIRI辅助治疗清除了他们的ctDNA，并且在最后一次随访时保持无复发。这是首次报道的证据，表明进一步治疗（在本例中为FOLFIRI）可能能够挽救对基于奥沙利铂辅助治疗耐药的MRD。PEGASUS的另一个有趣的发现是，尽管只接受了单药卡培他滨治疗，但III期和高危II期结肠癌患者的复发率很低（7%），这支持了低风险ctDNA患者的降级治疗策略。

”意大利那不勒斯费德里科二世大学的Umberto Malapelle教授在评论该方法时认为，像PEGASUS这样的研究不仅对确定这种方法的分析有效性非常有用，而且对确认其临床验证也非常有用。“然而，我们必须考虑到，在这种情况下，金标准很难定义。在没有比较组织样本进行检测的情况下，血液中的阳性甲基化状态可能是假阳性，唯一的选择是临床随访。

”大会上的其他报告也指出了ctDNA分析在实体瘤环境中的价值。在结直肠癌 （CRC）患者中，来自PRECISION研究的数据表明，治疗前基因组改变（使用 Guardant360检测）和术后4周MRD分析（使用Guardant Reveal检测评估）能够准确地将患者按预后进行分层，并可能有助于指导可切除转移性疾病患者的个性化辅助化疗（摘要591P）。对2176例切除CRC患者的GALAXY研究的更新证实，使用商业肿瘤知情测定（Signatera）分析的连续ctDNA状态是最重要的预后因素，它可以预测患者的预后，并有可能用于指导辅助化疗（摘要 558MO）。III期ASCOLT试验的数据显示，在辅助化疗后1年内，使用商业检测（SafeSEQ）进行肿瘤初治的连续ctDNA检测与切除CRC患者的复发相关（摘要586P）。Tie教授称：“这些结果证实，在手术后和治疗后具有里程碑意义的时间点使用肿瘤知情（GALAXY 研究）和肿瘤不可知性测（PEGASUS、PRECISION和ASCOLT试验）对根治性切除的CRC进行ctDNA检测是一个独立的预后因素，尽管使用辅助卡培他滨-奥沙利铂治疗，例如PEGASUS研究。

”Malapelle警告说，虽然使用商业和内部实验室检测方法对ctDNA进行分析提供了同时检查各种疾病相关突变存在的机会，但要考虑的一个关键方面是液体活检样本的处理。“我们必须考虑ctDNA的有限半衰期 - 在许多情况下只有50分钟或更短 - 这会影响样本采集的最佳时机。此外，不同的检测具有不同的敏感性和特异性，这会影响结果的解释。例如，ASCOLT试验中使用的14-基因 MRD检测CRC的敏感性为54%，特异性为86%，这被认为相对较低，但反映了可切除的非转移性CRC的现实情况。理想情况下，检测应达到≥90%的敏感性和特异性，但对于I-III期CRC，由于液体活检中ctDNA的含量较低，目前的检测很难实现这一点。然而，检测阈值的提高可能会增加假阳性结果的风险，为此我们需要适当的生物控制。

”尽管该领域取得了进展，但即将在临床实践中将液体活检纳入实体瘤的治疗仍然存在挑战。Tie 教授总结道：“需要高水平的证据，最好是来自随机临床试验，根据多种肿瘤类型每个疾病阶段的ctDNA结果探索不同的管理方案，以及对假阴性结果的生物学基础有更深入的了解。成本效益分析也是确保许多国家医疗保健系统报销检测的必要条件。也可能存在技术限制，无法在临床实践中使用该技术。”Malapelle教授补充道：“进行检测所需的高级技术在世界范围内并不统一，我们需要使其可及性民主化，以便所有患者都能从中受益。”

相关研究

Lonardi S. The PEGASUS trial: post-surgical liquid biopsy-guided treatment of stage III and high-risk stage II colon cancer patients. ESMO Congress 2023, LBA28

Proffered Paper Session – Gastrointestinal tumours, lower digestive, 23.10.2023, h. 08.30 – 10.00, Barcelona Auditorium – Hall 9

Kobayashi S, et al. Survival and benefit of adjuvant chemotherapy (ACT) by circulating tumor DNA (ctDNA)-based genomic profile and molecular residual disease (MRD) in resectable colorectal oligometastases (CRM): PRECISION, a prospective multicenter study. ESMO Congress 2023, Abstract 591P

Poster Display Session – Colorectal cancer, 22.10.2023, h. 12.00 – 13.00, Hall 8