编者按：第十八届胃癌学术会议（CGCC 2024）于5月10日~12日成功举办。在5月10日的胃癌外科焦点专场，中国人民解放军总医院第一医学中心王鑫鑫教授做了题为“近端胃切除双通道重建再认识”的学术报告，现将内容整理如下，以飨读者。
近端胃切除术及消化道重建
随着胃上部癌的发病率和早期胃癌检出率的增高，近端胃切除术的应用呈现逐年升高趋势。近端胃切除术保留了部分胃，在术后营养状况、腹泻症状等方面优于全胃切除术。但是由于其破坏了贲门的抗反流结构、术中切断迷走神经导致的残胃容受功能障碍，部分患者术后出现胸骨后灼烧感等反流性食管炎症状。近端胃切除术后严重的反流性食管炎是限制其应用的主要问题之一。如何在保证肿瘤学根治的基础上，尽可能地保留残胃的蠕动、消化等功能，减少术后反流性食管炎的发生，改善患者术后生活质量，是近端胃切除术亟待解决的问题。
消化道重建是近端胃癌手术的核心技术。近年来，各种具有抗反流功能的近端胃切除后消化道重建方式的相继问世，使得近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。但当前对于近端胃切除术消化道重建方式的选择，目前尚缺乏公认的理想方法。
一般认为理想的消化道重建应符合下述要求：（1）操作简便，保证吻合口血供好、张力低，手术方式安全且有效。（2）残胃或代胃器官应有一定的容量，不可过大或过小，以满足容纳、排出食物的基本功能为宜。（3）能够阻止因胃液、肠液反流进入食管所引起的反流性食管炎。（4）尽可能维持食物利用生理路径通过消化道，避免食管-残胃-十二指肠生理路径废用，保护十二指肠与近端空肠的消化、吸收及分泌功能。（5）保证术后能对残胃、十二指肠、胆道及胰腺等器官进行内镜检查。
当前，近端胃切除消化道重建术式主要分为三类：食管残胃吻合（微观胃后壁吻合、食管胃前壁吻合、管状残胃食管吻合、Side-overlap吻合[SOFY吻合]、双肌瓣吻合即Kamikawa吻合等）、间置空肠吻合、双通道吻合以及各种改良或新型消化道重建方式（间置胃吻合、胃底折叠术、半包埋活瓣式吻合等）。
随着对近端胃消化道重建认识的不断深入，双通道吻合因具有较好的抗反流效果和能够保留了一部分胃的消化与储存的功能，而成为《近端胃切除消化道重建中国专家共识》中专家推荐率最高的一种消化道重建方式，其在国外也是一种主流的消化道重建方式。但不可否认，与其他消化道重建方式相比，双通道吻合由于吻合口增多，会出现操作复杂，双通道变成单通道等问题，因此有必要对双通道消化道重建进行再认识。
近端胃切除双通道重建（PG-DTR）
PG-DTR于1988年由日本学者Aikou等率先报道应用。该方式在离断近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃与食管空肠吻合口以远10~15cm处的空肠行侧侧吻合，食物通过食管空肠吻合后可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠，故称为双通道吻合。
PG-DTR的优势主要体现以下3个方面：
第一，抗反流效果好。2014年首尔大学Sang-Hoon Ahn教授探索PG-DTR的可行性和安全性，以及其对患者生活质量的影响，结果证明双通道重建与食管残胃吻合相比，反流症状更少。2023年，徐泽宽教授团队对比分析近端胃切除双通道吻合术与近端胃切除管型胃食管吻合术的短期疗效，同样证明双通道重建与管型胃吻合相比，反流症状更少；
第二，有利于营养吸收。2022年，韩国Hwang教授团队对比早期胃癌近端胃切除双通道和双肌瓣吻合（DFT），证实双通道重建VS双肌瓣吻合，术后营养状态更佳，营养辅助或药物的使用更少（维生素B12、铁剂）；徐泽宽教授团队的研究也证实双通道重建对比管型胃吻合在蛋白、血红蛋白、体重变化等营养指标上更优。
第三，对残胃容积要求小。DFT对残胃容量的要求较高，否则无法完成DFT吻合。Hwang教授团队研究证实双通道吻合法对残胃容量的要求较低，更容易经食管裂孔完成高位下纵隔内的吻合，其适应证范围大于双肌瓣吻。
当然，PG-DTR也存在一定问题，比如吻合口增多，操作复杂，增加了吻合口并发症的发生几率，延长了手术时间操作时间，还有双通道在手术以后会变成单通道等。
事实上对于双通道重建而言，在某些情况下，食物可能确实不会完全按照预期的路径进入胃和十二指肠，而是直接流入远端空肠，这种情况在临床中确实存在（图1）。
那么如果食物无法通过残胃，实施的双通路重建手术能否为患者带来预期的益处，双通道重建术后实际呈现的两种状态对抗反流以及患者术后营养状况和生活质量是否有影响？针对这些问题，笔者中心开展了一项名为“双通道重建术后实际呈现的两种状态对抗反流以及患者术后营养状况和生活质量影响的研究”的研究。
研究共入组87例完成术后胃肠道造影的双重消化道重建患者，其中51例(59%)显示双通道，36例(41 %)显示单通道，双通道形成率59%。
图1. 胃肠道造影的结果的三种情况：(a)造影剂通过残胃和空肠。(b)造影剂仅通过残胃。(c)造影剂仅通过空肠。
EORTC QLQ-C30生活质量量表评分显示，双通道组与单通道组在总健康状态方面无显著差异，在各项功能评分以及症状评分方面，二组也无统计学差异（P＞0.05）（表1）。
QLQ-STO22生活质量量表调查结果显示：在吞咽症状、疼痛、反流、进食受限、焦虑、口干、味觉改变、躯体形象、脱发等方面两组之间的评分没有显著差异（P>0.05）（表2）。
双通道组与单通道组患者术后1年体重指数（BMI）、血红蛋白水平和血清白蛋白浓度方面的变化均无统计学差异（表3~5）。
总之，上述研究结果证实双通道重建术后实际呈现单通道与双通道的两种状态，该术式并不总能保证食物沿着两个通道进入远端空肠，但它仍然表现出令人满意的抗反流效果，且两种状态对患者术后生活质量及营养状况无影响，而残胃的主要功能可能在于维持胃肠道激素平衡，而非存储消化。
腹腔镜近端胃切除双通道重建（LPG-DTR）
图2. LPG-DTR步骤图
在我国，腹腔镜技术逐渐普及成熟，腹腔镜手术也已成为早期胃癌的标准术式。而在腹腔镜加持下的LPG-DTR的地位也愈加凸显。
2008年，余佩武教授团队报道了腹腔镜胃上部癌行近端胃切除双通道重建的回顾性研究，这是国内腹腔镜PG-DTR手术的首次报道。2014年韩国首尔大学Sang-Hoon Ahn教授团队开展的一项近端胃切除双通道重建的回顾性研究是国外对腹腔镜PG-DTR的首次报道。上述两项研究均验证了腹腔镜辅助下近端胃切除双通道吻合的可行性和安全性。
总之，随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜近端胃切除结合双通道重建技术实现了治疗效果的显著提升，真正达到了“1+1＞2”的协同增效。当前这一术式在近端胃消化道重建领域已占据举足轻重的地位，成为治疗的重要选择。
总结与展望
当前近端胃切除后消化道重建的最佳术式尚无定论，其关键是抗反流的设置。虽然PG-DTR术式在回顾性研究中显现出了良好的抗反流效果，且患者术后营养情况良好，但其也存在一些问题，如双通道变单通道。因此如何选择合理的重建方式仍需外科医师结合患者个体化因素进行全面的评估，并在术后进行定期随访，以获得更多的临床数据。同时，也需要更多的真实世界研究去改良或探索最佳的吻合方式，让患者更多获益。
专家简介
王鑫鑫 教授
解放军总医院普通外科医学部胃部外科副主任，医学博士、清华大学创新领军工程博士生，副主任医师、副教授，解放军医学院、南开大学医学院博士研究生导师，全军优秀研究生论文指导教师。北京市科技新星，解放军总医院十杰青年，“3+1”创新人才工程拔尖人才，享受军队优秀专业技术人员岗位津贴。长期从事胃肠道肿瘤的外科治疗与基础研究工作。承担国家自然科学基金、军事理论重点课题等各类课题多项。获中华医学科技一等奖一项、省部级科技进步一等奖一项。主编专著4部，参编专著6部，发表论文80余篇，其中SCI收录28篇。授权国家发明专利3项。担任中国抗癌协会胃癌专委会委员，中国研究型医院学会微创外科学委员会常务委员、副秘书长，中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会常务委员，全军结直肠病专业委员会委员，中国医师协会肛肠专业委员会委员，中国医师协会内镜医师分会腹腔镜医师专委会委员，中国医促会微创诊疗学分会委员等职务，同时担任《Journal of Visualized Surgery》、《World Journal of Gastroenterology》等杂志的编委。。
参考文献
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