病例再现

1.患者信息

基本信息：患者，男性，58岁，于2018年8月确诊HCC。既往病史包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和酒精中毒史。2018年7月初诊提示晚期肝纤维化，2021年6月腹部超声确诊肝硬化。患者丙型肝炎已于外院治愈，就诊时丙肝病毒RNA检测阴性；乙肝病毒DNA持续阳性，载量0.006 Meq/ml。

患者，男性，58岁，于2018年8月确诊HCC。既往病史包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和酒精中毒史。2018年7月初诊提示晚期肝纤维化，2021年6月腹部超声确诊肝硬化。患者丙型肝炎已于外院治愈，就诊时丙肝病毒RNA检测阴性；乙肝病毒DNA持续阳性，载量0.006 Meq/ml。

2018年8月两次增强影像学检查示肝脏不同肝叶可见至少两处HCC病灶，随后予经动脉化疗栓塞术治疗。初诊时甲胎蛋白（AFP）：3 ng/ml，异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）：66 mAU/ml，高于正常参考上限（＜27.8 mAU/ml）（图1A）。首次栓塞术后3个月（2018年11月）及术后2年（2020年7月）先后出现肿瘤复发，再次行两次经动脉化疗栓塞术；治疗后疾病达到缓解，PIVKA-Ⅱ回落至正常区间。

，高于正常参考上限（＜27.8 mAU/ml）（图1A）。首次栓塞术后3个月（2018年11月）及术后2年（2020年7月）先后出现肿瘤复发，再次行两次经动脉化疗栓塞术；治疗后疾病达到缓解，PIVKA-Ⅱ回落至正常区间。

图1. 受仑伐替尼联合ADI-PEG 20治疗的HCC患者的临床病程与影像学特征

2.治疗史

基础疾病管控情况：患者合并糖尿病及高血压病史。糖尿病初始予以二甲双胍单药治疗，后续联合格列吡嗪控制。患者糖化血红蛋白曾升高至8.9%（之后维持在6%~7%）（图1A）。基于血糖控制不佳情况，2023年10月降糖方案调整为利格列汀联合格列吡嗪，2024年3月进一步更换为利格列汀联合瑞格列奈。高血压病程中持续予以氨氯地平联合依那普利降压治疗。

肿瘤进展与联合治疗启动：

最大径为3.7 cm

（图1B），同期PIVKA-Ⅱ水平升高至65 mAU/ml。结合影像学及肿瘤标志物结果，患者确诊HCC伴远处淋巴结转移，分期为BCLC C期，于2021年6月启动仑伐替尼（12 mg/d）靶向治疗（图1A）。基于基因检测结果，随后给予患者ADI-PEG 20治疗。自2021年11月起给予患者每周36 mg/m²剂量治疗（图1A）。仑伐替尼联合ADI-PEG 20的联合治疗方案持续至2023年7月，期间患者病情持续稳定。整体治疗耐受性良好，未出现明显药物相关不良反应，仅血肌酐呈缓慢升高趋势，由1.29 mg/dl升至1.40 mg/dl（图1A），考虑与患者长期糖尿病、高血压所致肾损伤相关。治疗期间患者腹主动脉旁转移淋巴结最大径由3.7 cm逐步缩小至1.7 cm，达到影像学部分缓解；2022年11月复查PIVKA-Ⅱ降至31 mAU/ml。

心脏不良事件与治疗方案调整：2023年7月，患者出现劳力性呼吸困难，即刻暂停抗肿瘤治疗，并转诊至心血管内科进一步评估。检查确诊为快速性心房颤动，心脏超声提示心包积液、双心房扩大、左心室扩张及二尖瓣、三尖瓣反流，初步诊断为不明原因心包炎合并心内膜炎。临床予以利尿剂对症治疗后，患者心包积液消退，自觉症状完全缓解，病情趋于稳定。但此次心脏事件后患者肾功能出现显著恶化，血肌酐由1.65 mg/dl升高至4.67 mg/dl。经充分医患沟通后，恢复ADI-PEG 20单药维持治疗，同时降低给药频率，2023年10月至2025年7月期间每2~3周给药1次。该阶段患者病情稳定，血肌酐水平波动于4.67~6.05 mg/dl。

肝内复发及射频消融治疗：2024年12月，患者复查CT及超声提示肝内两处肿瘤复发，分别位于肝5段（2.16 cm）及肝6段（1.73 cm）（图1B）。病灶穿刺细胞学检查确诊为EdmondsonSteiner 2级HCC。患者随即接受射频消融术（RFA）治疗，术后影像学复查显示肝内复发病灶完全消融消失，腹主动脉旁转移性淋巴结仍维持1.7 cm（图1A、1B）。

肾功能波动与远期疗效随访：2025年7月，患者因肩痛自行服用美洛昔康对症治疗，后续出现血肌酐一过性升高至8.3 mg/dl，后回落至7.12 mg/dl（图1A）。临床即刻暂停ADI-PEG 20治疗，转诊肾内科评估肾功能，同时予以对症支持治疗。截至2026年1月末次随访，患者复查CT提示转移性淋巴结完全消退、肝内未见存活肿瘤病灶，达到影像学完全缓解，且无任何自觉不适症状。随访期间患者血肌酐维持于5~6 mg/dl，目前未接受任何抗肿瘤治疗。

3.病例总结与分析

本例晚期HCC患者合并多种基础疾病且存在进行性肾功能损伤，病情复杂，经个体化方案调整与规范支持治疗后获得了长期疾病控制。仑伐替尼是晚期HCC一线标准靶向药物，但长期单用易发生获得性耐药。ADI-PEG 20可利用ASS1阴性肿瘤的精氨酸代谢缺陷发挥抗肿瘤作用，既往研究证实可协同提升TKI类药物的抗肿瘤效果。本例患者转移淋巴结显著缩小、疾病缓解时间延长，进一步印证了代谢干预与靶向治疗的协同增效价值。

本研究观察到，联合治疗可有效控制远处淋巴结转移，但患者转为低频ADI-PEG 20单药维持后出现肝内局部复发，提示单药治疗难以有效防控局部病灶，维持足够的治疗强度与联合方案或可实现更持久的疾病控制。患者合并糖尿病、高血压、房颤及慢性肾病，大幅增加了治疗管理难度。病程中肾功能进行性恶化属于多因素损伤，既与长期基础疾病所致肾损害相关，也无法排除仑伐替尼及ADI-PEG 20的潜在肾脏毒性。

综上所述，仑伐替尼联合ADI-PEG 20用于晚期HCC患者安全性尚可，可有效缩小转移性淋巴结、实现长期疾病控制。低频ADI-PEG 20单药维持虽耐受性良好，但无法有效预防肝内局部复发。本例BCLC C期HCC患者自确诊晚期疾病后总生存期超4年，目前一般情况良好。患者合并的多种慢性合并症显著增加了治疗难度与风险，治疗全程需动态监测脏器功能并个体化调整方案。本研究为单例病例报道，且患者全程接受多阶段序贯治疗，混杂因素较多，尚无法明确证实联合方案的独立疗效与获益机制。未来仍需大样本前瞻性研究进一步验证仑伐替尼联合ADI-PEG 20在晚期HCC中的临床应用价值。

参考文献：

Yu J, et al. 2026 Jul-Aug;40(4):2547-2553.

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