病例再现

1.一般情况与主诉

患者，男，64岁，慢性乙型肝炎病史（HBsAg阳性），3个月前因左侧顶骨头皮肿块于外院行局部肿物切除术，术前未完善影像、病理筛查，未排查全身肿瘤。

患者，男，64岁，慢性乙型肝炎病史（HBsAg阳性），3个月前因左侧顶骨头皮肿块于外院行局部肿物切除术，术前未完善影像、病理筛查，未排查全身肿瘤。

术后2个月头皮肿块复发，伴随右侧肢体无力入院：右下肢肌力0/5级，右上肢肌力1/5级，其余神经查体无异常。

术后2个月头皮肿块复发，伴随右侧肢体无力入院：右下肢肌力0/5级，右上肢肌力1/5级，其余神经查体无异常。

2.局部与实验室检查

局部查体：左顶区4 cm×5 cm质硬、压痛、固定肿块，高出头皮3 cm，可见既往手术瘢痕；腹部查体无肝肿大。

实验室：碱性磷酸酶、AFP、SGOT、SGPT均显著升高；乙肝表面抗原阳性。

3.全身影像学评估

头颅MRI：左顶骨颅外帽状腱膜区分叶混杂病灶（19 mm×51 mm×54 mm），骨质破坏并侵入硬膜外腔，颅内病灶大小26 mm×45 mm×46 mm，上矢状窦通畅（图1）。

图1. 头颅MRI（a）矢状面切面；（b）冠状面切面

头颅骨窗CT：颅骨内外板皮质完全中断，病灶向外突向头皮、向内侵入硬膜及大脑皮层（图2）。

图2. 头颅骨窗CT（a）矢状面切面；（b）冠状面切面

腹部增强CT：肝右叶5、8段见3 cm×4 cm边界清晰占位，高度怀疑原发性肝癌。

PET-CT：全身仅见左顶颅骨孤立高代谢病灶，证实为单发颅骨转移，无其他远处转移。

4.手术与病理结果

行左顶骨开颅肿瘤整块切除术：显微镜下完整清除颅内病灶，骨瓣预留3 cm安全切缘；硬脑膜松弛修补，因颅骨广泛侵蚀未一期颅骨成形，局部推进皮瓣闭合创面（图3）。

图3. 术中影像（a）颅骨开颅术后显露的肿瘤肿块；（b）肿瘤切除后；（c）完成松弛硬脑膜成形术；（d） 完成推进式皮瓣闭合

大体标本：HE病理提示高级别肝细胞癌颅骨转移，镜下见多边形肿瘤细胞呈小梁、巢状排列，窦样间隙丰富，细胞异型性显著、核分裂活跃，伴大片坏死及肿瘤巨细胞，确诊肝细胞癌转移（图4左）。大体观察可见肿瘤呈灰白色、质地坚硬（图4右）。

图4. （左）组织病理学切片图像；（右）切除标本的图像

5.术后治疗与随访

神经外科术后联合肿瘤科会诊启动全身化疗；术后1个月患者右侧肢体肌力明显恢复，神经功能缺损显著改善；术后6个月患者失访。

病例难点与临床启示

1.为何极易误诊？

本病例是极具代表性的肝细胞癌罕见首发转移病例，临床误诊风险极高，究其根本，核心原因集中于疾病罕见性、临床表现迷惑性及病灶影像学特征重叠性三大方面。从发病特征来看，肝细胞癌颅骨转移临床发生率极低，仅占肝癌骨转移的2%以内，属于临床少见病例，多数临床医师日常诊疗中接触案例较少，对该类特殊转移模式的临床特点、诊疗规范认知不足，接诊头皮、颅骨肿块患者时，优先考虑皮脂腺囊肿、良性骨瘤、脑膜瘤等常见良性病变，易忽略恶性肿瘤转移的可能性。

同时，本例患者的临床表现具有极强的迷惑性，患者全程未出现肝细胞癌经典的肝区疼痛、黄疸、消瘦、腹水等症状，无任何肝脏疾病相关典型表现，仅以头皮肿块、肢体偏瘫等神经系统症状为首发就诊症状，偏离肝癌常规发病表现。基层医疗机构接诊后，仅针对体表肿块开展局部手术治疗，未完善全身影像学、肿瘤标志物及病理筛查，未进行肿瘤溯源排查，直接导致病灶残留、术后复发，且肿瘤持续进展压迫脑组织，加重神经功能损伤。此外，颅骨转移瘤的影像学表现与脑膜瘤、头皮原发软组织肿瘤等良性病变高度重叠，缺乏特异性影像特征，若未结合全身肿瘤标志物、腹盆影像学及PET-CT全身评估，极易出现误诊、漏诊。现有文献数据明确证实，71%以颅骨转移为首发表现的肝细胞癌患者会出现初诊误诊，该类患者平均确诊年龄为53.8岁，男性患者占绝对主导，与本例64岁乙肝阳性男性患者的临床特征高度契合。

2.规范诊断流程：反向溯源排查原发肝癌

基于该类罕见病例的诊疗难点，临床针对不明原因的颅骨病变、侵袭性头皮肿块，需建立标准化的反向溯源诊疗流程，以规避误诊漏诊风险。临床接诊疑似病例时，需优先完善基础筛查，包括甲胎蛋白、全套肝功能、乙肝丙肝血清学检测、碱性磷酸酶等核心指标，初步筛查肝脏原发肿瘤及骨骼病变风险；其次常规开展胸、腹、盆腔增强CT扫描，全面排查全身实体肿瘤，重点明确肝脏是否存在原发恶性病灶；同时结合头颅MRI及骨窗CT检查，精准评估颅骨骨质破坏程度、软组织及颅内侵袭范围，为手术方案制定提供精准影像学依据；对于高度怀疑恶性转移的患者，需进一步完善PET-CT全身代谢显像，精准区分病灶良恶性，明确转移灶是否为单发、排查全身隐匿性转移病灶，最终结合病灶术后病理及免疫组化检测，明确肿瘤组织来源，确诊肝细胞癌颅骨转移的诊断。

3.多学科综合管理要点

在临床治疗层面，肝细胞癌颅骨单发转移需坚持多学科协作的综合诊疗模式，单一科室治疗难以实现最优预后。外科手术是单发颅骨转移病灶的核心根治手段，临床首选肿瘤整块切除开颅术，通过完整切除病灶、保留充足无瘤切缘，彻底解除肿瘤占位对脑组织的压迫，快速缓解偏瘫、神经缺损等临床症状，从根源上降低局部复发概率。针对颅骨骨质广泛侵蚀、缺损严重的患者，可延期实施颅骨成形手术，相较于人工合成植入物，自体骨冷冻成形术生物相容性更佳，可有效规避异物排斥反应，提升手术安全性与远期效果。手术解除局部病灶压迫后，需尽快启动全身系统抗肿瘤治疗，根据患者肝功能状况、肿瘤分期，制定个体化化疗、靶向或免疫治疗方案，有效控制肝脏原发肿瘤进展，清除全身潜在微转移病灶，阻断肿瘤进一步扩散，改善患者远期预后。全程诊疗需由消化肝病科、神经外科、肿瘤科、影像科、病理科多学科团队协同参与，兼顾患者肝脏基础疾病、颅内转移病灶、全身肿瘤负荷及机体耐受度，实现个体化、规范化的综合诊疗。

临床总结与诊疗建议

结合本罕见病例及现有文献研究，临床医师需打破对肝细胞癌转移模式的固有认知，提高对肝癌罕见肝外转移的警惕性。对于乙肝、丙肝病毒感染、肝硬化、肝癌高发地区等肝癌高危人群，一旦出现不明原因的头皮肿块、颅骨疼痛、肢体偏瘫、头痛等异常症状，切勿简单判定为局部良性病变，需常规排查肝细胞癌颅骨转移的可能性，坚决避免仅实施局部手术、忽视全身肿瘤筛查的片面诊疗方式。

从疾病分期角度而言，颅骨转移虽属于肝细胞癌远处转移，归为晚期肿瘤范畴，但对于单发、孤立性颅骨转移患者，并非完全失去有效治疗机会。通过精准的早期影像学筛查、及时的根治性手术切除联合规范全身抗肿瘤治疗，可有效解除肿瘤造成的神经压迫损伤，快速修复患者神经功能，显著改善患者临床症状与生活质量，最大程度延长患者生存期。

目前临床对肝细胞癌颅骨单发转移的病例报道及研究仍相对匮乏，临床诊疗共识尚未完全统一。未来需要更多临床病例积累与研究，进一步明确该类罕见转移的发病机制、最优诊疗方案及预后影响因素。同时，临床需持续强化多学科诊疗理念，普及肝癌罕见转移的诊疗知识，提升基层医师鉴别诊断能力，通过规范化、系统化的诊疗流程，最大限度减少误诊、漏诊及病情延误情况，为罕见类型肝细胞癌患者争取更好的临床预后。

参考文献：

Chugh A, Patil D, Punia P, Gotecha S. Solitary Skull Metastasis as Initial Presentation of Hepatocellular Carcinoma: A Rare Case Report and Management Review. Ann Afr Med. 2026 Jul 3. French, English. doi: 10.4103/aam.aam_288_26. Epub ahead of print. PMID: 42397699.

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