编者按：近日，ASCO发表了关于在Ⅱ期结肠癌管理中使用辅助治疗的最新指南，为临床医生提供了一个更新的循证框架，可用于与患者共同制定决策。该指南作者之一Jeffrey A. Meyerhardt对该指南进行了介绍。
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指南需要更新
自从20世纪90年代在Ⅲ期结肠癌中实现了辅助治疗的益处，如何治疗Ⅱ期结肠癌一直是一个悬而未决的问题。Ⅱ期结肠癌的治疗选择通常是基于与患者的长时间交谈，特别是因为干预试验的治疗数据并不总是直接或明确。同样，针对这种疾病的治疗决策通常是基于对与治疗相关的利或弊进行仔细分析和讨论。肿瘤学家左右为难，既不想用可能有短期和长期毒性的药物过度治疗患者，又不想在化疗可以降低复发风险的情况下治疗不足。
2004年，ASCO发布了Ⅱ期结肠癌的辅助治疗指南，但自此之后，基于氟嘧啶的辅助化疗（ACT）和奥沙利铂辅助治疗在该疾病中的作用出现了新的证据。基于最新的临床数据，ASCO指南专家小组为肿瘤医生寻找和发现新的建议。
治疗推荐
基于一项荟萃分析令人沮丧的5年生存结果，2004年ASCO指南推荐Ⅱ期结肠癌患者不常规使用ACT。而在新的指南中，指南小组引用强有力的证据支持了上版指南的推荐，该有力的证据表明，在Ⅱ期结肠癌中常规使用ACT的危害大于潜在的好处。
此外，新ASCO指南推荐，对于低复发风险的患者无需进行ACT。低复发风险的患者包括手术标本中采样淋巴结≥12个、肿瘤无神经周或淋巴浸润、肿瘤分级低或未分化，肿瘤穿孔、临床肠梗阻，肿瘤出芽分级BD3级的患者。
相比之下，该指南建议临床医生通过共享的决策方法为ⅡB期和ⅡC期结肠癌患者提供ACT治疗。此外，该指南建议具有高危临床特征的ⅡA期患者采用ACT治疗。指南作者指出，风险因素的数量应该纳入共同的决策过程，然而，要考虑到风险因素≥1的患者复发的风险增加。
该指南指出，对于表现出错配修复缺陷/高微卫星不稳定性的肿瘤患者，一般不建议仅使用氟嘧啶辅助化疗。该指南还指出，几乎没有证据支持高危Ⅱ期结肠癌患者在基于氟嘧啶的化疗中加入奥沙利铂。尽管如此，专家小组还是推荐有T4肿瘤和/或其他高危特征的错配修复缺陷/高微卫星不稳定性的患者接受含奥沙利铂的化疗，但这一决定应在患者和临床医生讨论后认为缺乏文献记录的生存益处和可能具有危害后做出。
其他建议
Meyerhardt指出，Ⅱ期结肠癌的挑战之一是如何确认高危Ⅱ期结肠癌，因为这通常是多种因素的综合，包括T4期肿瘤、淋巴血管侵犯、分化差、淋巴结样本不足、临床肠梗阻和临床肠穿孔。就预后或应在何处使用辅助化疗而言，这些方法可能不尽相同。但在指南中，我们能够概述这些关于特征的数据所在的位置。
Meyerhardt及其同事也就何时考虑将奥沙利铂加入氟嘧啶治疗中更新了指南。具体来说，指南建议，对于符合双药辅助化疗条件的患者，可以给予3或6个月的包含奥沙利铂的辅助化疗。指南编写组指出，这一决定应在与患者讨论所推荐的治疗时间的好处和有害风险后做出。
在总结中，专家小组指出，循环肿瘤DNA（ctDNA）在Ⅱ期结肠癌中的应用越来越多，特别是作为一种新兴的预后预测标志物。虽然我们认识到ctDNA的这种用途，这些数据确实具有预后作用，但是，关于是否为Ⅱ期结肠癌患者提供辅助治疗，ctDNA是否可以指导治疗决定，这是讨论的关键。这也是缺乏数据之处，是真正需要进行探索以指导临床医生的。
参考文献：
Baxter NN, Kennedy EB, Bergsland E, et al. Adjuvant Therapy for Stage II Colon Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. Published December 22, 2021.
Benson AB, 3rd, Schrag D, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 2004;22(16):3408-3419.
