编者按：自2013年以来，美国胃肠病学会（ACG）首次发布了关于胃食管反流病（GERD）评估和管理的最新循证建议和实用指南，包括药物、生活方式、手术和内镜管理。该指南目前发表于American Journal of Gastroenterology。
指南编写组指出，在过去8年中，人们对GERD的不同表现的理解、诊断检测的增强，以及对患者管理的方法都已有了很大发展，而对质子泵抑制剂（PPI）治疗及其潜在副作用进行了更严密的审查。
“尽管PPI仍是GERD的医学治疗选择，但多项研究都提出关于其不良事件的问题。自2013年指南以来，我们现在知道了更多关于PPI的不良事件，增加了8年的临床经验。”指南第一作者、威尔康奈尔医学运动性实验室Philip O. Katz教授指出。
这项更新强调了做出准确诊断和推荐PPI治疗的重要性，并建议“当患者确实患有GERD时，要谨慎使用最低有效剂量”。
利益大于风险
该指南建议应告诉患者PPIs是治疗胃食管反流最有效的药物。
一些研究已经确定了长期使用PPIs与几种不良状况的发展之间的联系，包括肠道感染、肺炎、胃癌、骨质疏松相关骨折、慢性肾病、某些维生素和矿物质缺乏、心脏病发作、卒中、痴呆和早期死亡。然而，临床医生强调，这些研究都有缺陷，得出的也并非是决定性的结论，也并没有建立PPIs和上述不良事件之间的因果关系。
克利夫兰医学中心的Scott Gabbard博士评论指出，该指南非常有意义。
应该向患者强调，高质量的研究已经发现，除了肠道感染，PPIs不会显著增加上述任何一种疾病的风险。
患者应被告知，对于GERD的治疗，胃肠病学家普遍认为，PPIs确定的益处远远大于其理论上的风险。
对于任何有典型GERD症状者进行PPI试验，仍然是GERD患者的第一步。
做出诊断
指南中指出，目前还没有诊断GERD的金标准，GERD的诊断是综合评估症状、内镜下食管黏膜评估、反流监测和对治疗干预的反应而做出的。
新指南建议：
对于有典型的胃灼热、反流症状但没有警示症状的患者，指南建议进行8周的实验性试验，每天餐前一次PPIs，如果患者有反应，则建议尝试停止用药。
对于那些有经典症状而对8周的实验性PPI试验没有充分反应的患者，或者当PPIs停用后症状恢复的患者，停用PPIs 2~4周后进行诊断性内窥镜检查。
对于胸痛但没有胃灼热的患者，如果他们接受了足够的评估以排除心脏病，指南建议对GERD（内窥镜检查和/或反流监测）进行客观检测。
不推荐使用吞食钡餐作为GERD的诊断试验。
在评估有吞咽困难或其他警示症状（如体重减轻和胃肠道出血）的患者，以及有Barrett食管危险因素的患者时，应首先进行内镜检查。
在已知有洛杉矶分级（LA）C级或D级的反流性食管炎的内镜证据或长节段Barrett食管的患者中，不要在治疗结束时将反流监测作为GERD的诊断测试。
仅进行高分辨率测压作为GERD的诊断测试也是不推荐的。
GERD的医学管理
对于GERD的医疗管理建议包括：超重或肥胖患者减肥，睡前2~3小时内避免进食，避免吸烟和“诱发食物”，夜间出现症状时抬高床头。
在嗜酸性食管炎的愈合和维持愈合方面，推荐PPI治疗优于组胺2受体拮抗剂。建议在饭前30-60分钟服用PPI，而不是在睡前服用。指南建议使用最低有效PPI剂量是合理的，但必须个体化。
对于那些对一种PPI无效的患者，转换为另一种PPI的试验是有“概念基础”的，然而，不支持多次转换到另一个PPI。
Gabbard指出，在没有反应的患者中切换PPIs的建议特别有帮助。临床实践中，常常有一些患者尝试一种PPI，如果不起作用，主治医生就给另一种PPI，再不起作用，就又换一种，直到换了5种PPI，仍毫无结果。事实上，如果患者有GERD症状，对PPI无反应，换另一种PPI即可，如果仍不起作用，可以做一个pH测试来确定患者是否真的有反流。
一些研究表明，高达75%的PPI无反应者实际上没有胃酸倒流。他们有功能性胃灼热，这不是反流，不用PPIs就可以治疗。
一个有争议的领域是PPI突然停药和潜在的反射酸高分泌，导致反流症状增加。虽然这已在健康对照患者中发现，但缺乏PPI突然停药后症状增加的有力证据。由于缺乏证据，指南中，对于突然停药是否有更好的方法，并没有给出明确的建议。
对于没有腐蚀性食管炎或巴雷特食管的GERD患者，或者应用PPI治疗后无症状的患者，指南指出，可以尝试停止PPI治疗或换为另一种按需治疗的PPI，即只有发生症状时才用，而症状消失后可以停药。
对于LA级C级或D级食管炎患者，推荐无限期维持PPI治疗或行抗反流手术。
ACG的一份书面报告中指出，腐蚀性食管炎或Barrett食管患者是真正需要PPI的患者，应该接受无限期的PPI治疗，因为PPI的好处远远超过了理论上的风险。
参考文献：Am J Gastroenterol. Published online November 22, 2021.
