编者按：结直肠癌是美国第四大最常见的癌症，也是美国癌症第二大死亡原因，预计在2022年，美国将出现44850例结直肠癌新诊断患者，会有52580人因为结直肠癌离世。为了给转移性结直肠癌（mCRC）患者提供专业的治疗建议，ASCO召集了一个专家小组，对相关研究进行系统审查并制定临床实践建议，共纳入了5项系统评价研究和10项随机对照试验，并提出了具体的治疗建议。该指南在近期的JCO杂志上进行发表，让我们跟随指南一起来看看关于转移性直肠癌的主要治疗方案。
目标人群
转移性结直肠癌患者。
目标受众
治疗mCRC患者的医学肿瘤学家和其他医疗保健专业人员、患者和护理人员。
方法
召集了一个专家小组，在对医学文献进行系统审查的基础上制定临床实践指南建议。
治疗建议
建议1.1.
对于最初不可切除的微卫星稳定型 （MSS）或成熟错配修复基因型（pMMR）mCRC应将双联化疗（亚叶酸、氟尿嘧啶 [FU] 和奥沙利铂 [FOLFOX]，或亚叶酸、FU 和伊立替康 [FOLFIRI]）作为一线治疗（类型：循证，利大于弊;证据质量：中等;推荐强度：强）。
补充说明
卡培他滨加奥沙利铂治疗可替代亚叶酸、FU 和奥沙利铂 （FOLFOX），具体由治疗提供者自行决定，并与患者共同决策。
建议1.2.
三联化疗（亚叶酸、FU、奥沙利铂和伊立替康 [FOLFOXIRI]）可作为一线治疗，用于最初不可切除的MSS或pMMR mCRC（类型：循证，利大于弊;证据质量：中等;推荐强度：弱）。
建议1.1和1.2的补充说明。
建议1.1和1.2的证据基础中包含的所有患者除了接受双重或三重化疗外，还接受了抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体贝伐珠单抗。
建议共同决策，包括讨论潜在的利益和伤害风险;虽然生存率和复发结局得到改善，但与二联化疗相比，三联化疗中3级或更高不良事件的数量更常见（表1）。
建议2.1.
对于微卫星不稳定-高或缺陷错配修复mCRC，应将派姆单抗作为一线治疗（类型：循证，利大于弊;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议3.1.
抗表皮生长因子受体（EGFR）治疗加双药化疗应作为MSS或pMMR左侧RAS野生型 mCRC患者的一线治疗（类型：循证，获益大于危害;证据质量：中等;推荐强度：强）。
补充说明
对于右侧RAS野生型 mCRC 患者，不建议将抗EGFR治疗作为一线治疗，并且根据建议1.1和1.2的补充声明，应为这些患者提供化疗和抗VEGF治疗。
不建议对RAS突变型mCRC患者进行抗EGFR治疗。
不推荐同时使用三联化疗和抗EGFR治疗。
尽管抗EGFR治疗是首选，但对于左侧未接受治疗的RAS 野生型mCRC患者，抗 VEGF治疗仍然是一种积极的一线治疗选择。
建议共同决策，包括讨论潜在的益处和危害风险，例如抗EGFR药物治疗相关皮疹的风险增加（表3）。
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建议4.1.
恩可非尼加西妥昔单抗应提供给既往接受过BRAF V600E突变性mCRC治疗的患者，该 mCRC之前接受过至少一线治疗后疾病进展（类型：循证，利大于弊;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议5.1.
对于选定的结直肠癌腹膜转移患者，可推荐细胞减灭手术（CRS）加全身化疗（类型：循证，利大于弊;证据质量：中等;推荐强度：弱）。
补充说明
在 PRODIGE 7试验中，15%的孤立性结直肠癌腹膜转移患者在手术后5年内没有出现疾病进展，这表明CRS可能是适当选择的亚组患者的治愈性选择。
该建议适用于被认为适合完全切除结直肠癌腹膜转移的患者，无论既往如何治疗，并且没有腹膜外转移。
在PRODIGE 7试验中，91%的患者实现了完全宏观细胞减灭术，这归因于大多数患者在具有丰富临床经验的中心接受 CRS。CRS应仅在这些专业中心内被视为一种治疗选择。
对于被认为是CRS候选者的mCRC患者，建议进行多学科团队（MDT）治疗。MDT应包括肿瘤内科、外科肿瘤学、放射学和病理学方面的专业知识。
共同决策应包括讨论与CRS相关的不良事件对生活质量和不良事件发生率的潜在影响（表5）。
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建议5.2.
不建议将基于奥沙利铂的腹膜内热化疗作为CRS的补充，用于治疗结直肠癌腹膜转移患者（类型：基于证据，弊大于利;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议6.1.
对于不适宜手术切除的肝脏寡转移患者，在全身治疗后，可推荐立体定向局部放疗（类型：循证，利大于弊;证据质量：低;推荐强度：弱）。
建议6.2.
对于mCRC和单叶或双叶肝转移的患者，不常规推荐选择性内部放疗（类型：基于证据，危害大于益处;证据质量：低;推荐强度：弱）。
补充说明
对于被认为是立体定向体部放疗或选择性内部放疗候选者的mCRC患者，需要进行MDT讨论。MDT应包括肿瘤内科、放射肿瘤学、肝胆外科和介入放射学方面的专业知识。
建议7.1.
对于适合进行肝转移切除潜在治愈性切除术的mCRC患者，应提供手术联合或不联合围手术期化疗（类型：循证，利大于弊;证据质量：中等;推荐强度：弱）。
补充说明
对于转移次数较多或肿瘤较大的患者，围手术期化疗可能比单独手术更可能被推荐。建议共同决策，包括讨论表10中概述的危害潜在益处和风险。
围手术期化疗或单独手术的选择，以及治疗顺序的协调，应在包括肿瘤内科和肝胆外科专业知识在内的 MDT中进行讨论。
根据EORTC 40983试验中化疗的总持续时间，建议围手术期化疗的总持续时间为6个月。
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