编者按：分子检测是实现精准医疗的有效工具，可指导结直肠癌（CRC）患者的治疗决策和预后评估。近日，日本肿瘤内科学会（JSMO）更新并发布了《结直肠癌治疗分子检测指南（第5版）》修订版，本次更新强调了个体化治疗在CRC管理中的重要性，对常规的分子标志物检测进行建议，包括备受关注的RAS和BRAF突变检测、错配修复缺陷（dMMR）检测、循环肿瘤DNA（ctDNA）检测等，证据等级由高到低分为强烈推荐【SR】、推荐【R】和不推荐【NR】。本文对指南的部分内容进行整理介绍，以飨读者。
指南要点
对于不可切除的CRC患者，强烈建议其在一线化疗前进行RAS/BRAF V600E突变检测和dMMR检测，以选择最佳的一线和二线治疗方案。
强烈建议进行HER2检测，以评估不可切除CRC患者抗HER2治疗的适应证。
强烈建议进行基于ctDNA的RAS检测，以评估对不可切除的CRC患者重新给予抗EGFR抗体药物的适应证。
强烈建议基于组织学和ctDNA进行全面基因组测序(comprehensive genomic profiling，CGP）来评估靶向分子药物的适应证。
强烈建议对可切除的CRC患者进行RAS/BRAF V600E突变检测以评估复发风险。
强烈建议使用dMMR检测以及BRAF突变检测对Lynch综合征进行筛查。
强烈建议根据临床证据对CRC患者进行ctDNA微小残留病灶（MRD）检测，以评估复发风险及其最佳的辅助化疗方案。
图1. 指南推荐CRC患者进行基因检测的时间点
图片来源：Cancer Science, First published: 23 January 2024, DOI: (10.1111/cas.16039)
结直肠癌分子检测的基本要求
RAS突变检测
1. 强烈建议不可切除的CRC患者在一线治疗前进行RAS突变检测，以评估抗EGFR抗体药物的适应证。【SR】
KRAS和NRAS是由RAS家族成员基因编码的两种GTP酶蛋白，参与表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）的信号转导，调控细胞生长、分化、增殖和存活。KRAS/NRAS突变在CRC患者中较为常见，KRAS外显子2、3、4和NRAS外显子2、3、4的突变范围为45%~55%。抗EGFR抗体治疗不能使KRAS/NRAS突变的患者获益，不论其抗EGFR抗体类型（西妥昔单抗或帕尼单抗）、联合化疗还是单药化疗均出现此规律。
2. 建议在辅助化疗前进行RAS突变检测，以获得能应对可切除CRC患者复发的最佳化疗方案。【R】
根据Meta分析，KRAS突变患者的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）明显短于无KRAS突变的患者，此外，在切除转移灶（如肝转移）的患者中，RAS突变患者的无进展生存期（RFS）和OS均短于RAS野生型患者。
3. 基于ctDNA的RAS突变检测可用于评估不可切除的CRC患者中再应用抗EGFR抗体时的适应证。【SR】
日本国内第一款可用于CRC患者RAS基因突变检测的体外诊断产品OncoBEAM RAS CRC试剂盒（SYSMEX），已被批准用于转移性结直肠癌（mCRC）患者，特别是在缺少组织样本的情况下。同时，基于ctDNA的RAS突变检测在抗EGFR抗体再应用时，也可重复进行检测。
BRAF突变检测1. 在一线治疗前进行BRAF V600E突变检测，以预测患者的预后，并评估BRAF/抗EGFR抑制剂±MEK抑制剂联合治疗不可切除CRC患者的适应证。【SR】
BRAF V600E突变在mCRC患者中的出现概率约为5%~10%，但预后较差。抗EGFR抗体单药或联合细胞毒性药物治疗BRAF V600E突变的患者均无效。FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗被认为是一线治疗的有利选择。BEACON CRC Ⅲ期试验显示，与FOLFIRI联合伊立替康+西妥昔单抗相比，联合MEK抑制剂的BRAF和抗EGFR抗体治疗显著改善了OS和总体响应率（ORR）。
2. 在辅助化疗前进行BRAF V600E突变检测，以便根据可切除CRC患者的复发风险获得最佳化疗方案。【R】
BRAF V600E突变与预后不良相关，特别是微卫星稳定型（MSS）可切除的CRC患者。在Ⅱ/Ⅲ期CRC患者进行辅助化疗的Ⅲ期荟萃分析中，BRAF V600E突变已被证实是与微卫星不稳定性（MSI）状态相关的复发指征，BRAF突变的MSS CRC患者预后较差，高度微卫星不稳定性（MSI-H）和BRAF野生型患者的预后比MSS BRAF野生型患者要好。MSI-H型和BRAF突变型患者的预后偏中等。
3. BRAF V600E突变检测用于诊断Lynch综合征。【SR】
Lynch综合征是一种由错配修复（MMR）基因的种系突变（germline mutation）造成的遗传性结直肠癌综合征。BRAF V600E突变常见于散发性的dMMR CRC患者。MMR基因主要包括MLH1，MSH2，MSH6和PMS2，其中MLH1为最常导致Lynch综合征的突变基因之一。
HER2检测
1. 建议在抗HER2治疗前进行HER2检测，以评估不可切除CRC患者抗HER2治疗的适应证。【SR】
HER2过表达型患者仅占CRC患者的3%（RAS/BRAF野生型患者为5%~7%）。尽管HER2过表达与抗EGFR治疗的原发性和获得性耐药有关，但其预后相关性仍存在争议。基于日本的Ⅱ期TRIUMPH研究，在氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康的标准治疗后，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的疗法也得到广泛信任。
2. 在对不可切除的晚期CRC患者进行HER2检测时，建议先进行免疫组化（IHC）检测。当检测到IHC 2+时，增加原位杂交（ISH）检测。【SR】
dMMR检测
1. 在一线治疗前进行错配修复缺陷（dMMR）检测，以评估不可切除CRC患者免疫检查点抑制剂的适应证。【SR】
错配修复（Mismatch Repair，MMR）是指在含有错配碱基的DNA分子中，使核苷酸序列恢复正常的修复方式。任一MMR蛋白缺失即为dMMR。不可切除CRC患者中dMMR的发生率为3.5%~5%。在随机Ⅲ期KEYNOTE-177试验中发现，与标准FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗/贝伐珠单抗相比，帕博利珠单抗治疗的PFS和ORR更高，尽管帕博利珠单抗治疗患者的OS并未显著高于化疗治疗，但仍有60%的患者同时进行了免疫治疗。根据KEYNOTE-177的研究结果，帕博利珠单抗可作为MSI-H型dMMR mCRC患者一线治疗的标准药物。
2. 建议进行dMMR检测，以评估可切除CRC患者的复发风险最佳化疗方案。【SR】
在根治性切除术后处于Ⅱ期/Ⅲ期的CRC患者中，dMMR患者的生存率高于错配修复正常（pMMR）的患者，基于氟尿嘧啶的辅助化疗可能会增加dMMR型Ⅱ期CRC患者的复发风险。相反，氟尿嘧啶联合奥沙利铂可改善dMMR型Ⅲ期CRC患者的DFS和OS。所以，当考虑对Ⅱ/Ⅲ期dMMR型 CRC患者进行辅助治疗时，应选择以奥沙利铂为基础的化疗方案。此外，BRAF V600E突变的存在与pMMR型Ⅲ期CRC患者的复发风险和不良预后显著相关，应强化其化疗治疗。此外，在dMMR型患者中的BRAF V600E突变情况比在pMMR型患者中更常见。在Ⅱ/Ⅲ期dMMR局部晚期CRC患者中，免疫检查点抑制剂治疗显示出更高的完全缓解率，表明无需CRT和手术切除也可一定程度的治愈患者。新辅助治疗前是进行dMMR检测的最佳时机。
3. 建议使用dMMR检测来筛查Lynch综合征。【SR】
Lynch综合征是一种常染色体显性遗传病，由MMR基因的种系（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）突变引起。Lynch综合征是一种罕见疾病，发生在2%~4%的白人和0.7%的日本CRC患者中，会增加患者及其家人患多种恶性肿瘤的风险。值得注意的是，在散发性CRC的一个子集中也观察到dMMR，例如在MLH1启动子高甲基化的肿瘤中。
4. 在评估MMR缺陷时，建议使用以下方法：MSI检测、IHC检测和NGS-based检测。【SR】
CGP检测
1. 基于组织的CGP检测用于评估不可切除CRC患者分子靶向药物的适应证。【SR】
目前，FoundationOne CDx和OncoGuide NCC Oncopanel（SYSMEX）两种基因测试剂已投保用于筛选日本标准化疗后出现疾病进展的转移型CRC患者（或预计将出现复发迹象的CRC患者）的靶向分子药物适应证。理想情况下，CGP检测应在一线治疗前进行。接受匹配靶向药物的驱动突变患者比未携带可成药驱动突变的肿瘤患者表现出更好的PFS和OS。
液体活检
1. 基于ctDNA的CGP检测被强烈推荐用于评估不可切除CRC患者对分子靶向药物的适应证。【SR】
2. 对接受根治性切除术的CRC患者进行MRD检验，以评估最佳的辅助化疗方案。【SR】
信息来源：Bando H, Yamaguchi K, Mitani S, et al. Japanese Society of Medical Oncology clinical guidelines: Molecular testing for colorectal cancer treatment, 5th edition. Cancer Sci. 2024;00:1-8. doi:10.1111/cas.16039.
